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临沂金誉石化有限公司“6·5”罐车泄漏重大爆炸着火事故调查报告

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临沂金誉石化有限公司
“6·5”罐车泄漏重大爆炸着火事故调查报告
2017 年 6 月 5 日凌晨 1 时左右，临沂市金誉石化有限公司储运部装卸区的一辆液化石
油气运输罐车在卸车作业过程中发生液化气泄漏，引起重大爆炸着火事故，造成 10 人死亡，
9 人受伤，直接经济损失 4468 万元。
事故发生后，国务院、国家安全监管总局和山东省委、省政府高度重视，各级领导同志
分别作出重要批示，要求全力救治伤员，切实查明原因，严肃追责，从严排查安全隐患，坚
决防止重特大事故发生。国务院安委会下发《重大生产安全事故查处挂牌督办通知书》（安
委督〔2017〕12 号），对该起事故查处实行挂牌督办。国家安全监管总局迅速派员赶赴事
故现场，指导事故处置和调查工作。省安监局、省公安厅等有关部门派出工作组指导、协助
事故抢险救援、伤员救治和善后处理等工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《山东省生产安
全事故报告和调查处理办法》（省政府令第 236 号）等法规规定，省政府于 6 月 6 日批准
成立了由省安监局牵头的临沂金誉石化有限公司“6·5”罐车泄漏重大爆炸着火事故调查组，
省监察厅、省公安厅、省总工会、省经信委、省交通运输厅、省质监局和临沂市政府派员参
加。事故调查组下设技术组、管理组、综合组、责任追究组，邀请省检察院派员参加，同时
聘请化工安全、设计、生产、自控仪表等专业的有关专家组成专家组，开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，
通过周密细致的现场勘察、鉴定试验、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的
经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对
有关责任人员和责任单位的处理及事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故企业基本情况
1.临沂金誉物流有限公司。该公司成立于 2012 年 7 月 6 日，位于临沂市临港经济开发
区化工园区团林镇化工一路东首，临沂金誉石化有限公司东邻。公司类型为有限责任公司，
法定代表人马某卫，注册资金 500 万元，2012 年 7 月 2 日取得临沂市运输管理处颁发的《道
路运输经营许可证》（鲁交运管许可临字 371301290279 号），经营范围为危险货物运输
（2 类 1 项、3 类），2013 年 7 月 26 日、2016 年 6 月 29 日换发，有效期至 2020 年 7
月 2 日。该公司自有危险货物运输车辆 20 辆。自 2013 年起，该公司先后将河南省清丰县
安兴货物运输有限公司所属的 40 辆河南籍危险货物运输车辆纳入公司日常管理，履行实际
管理职责；临沂金誉物流有限公司的各有关岗位人员均按照岗位职责参与到对河南籍车辆的
日常管理，具体负责河南籍车辆的经营管理、调度调配、维修保养等事项。该公司实际管理
的 40 辆河南籍车辆除每年回河南省清丰县进行车辆年检和办理相关手续外，生产经营活动
起讫点主要是在临沂市临港经济开发区，围绕临沂金誉石化有限公司的生产经营开展运输配
送服务，不面向社会经营。事发时临沂金誉物流有限公司共有 128 名驾驶员和押运员，其
中包括肇事车辆驾驶员唐某峰和押运员陈某海，上述人员的招聘录用、教育培训、工资福利、
人员保险、岗位管理、考核奖惩等事项都由该公司全权负责。因该公司管理的车辆既有河南
籍牌照的又有山东籍牌照的，具体根据业务经营和运输计划统筹安排使用驾驶员和押运员，
其中，唐某峰在 2017 年春节前驾驶该公司山东籍车辆，春节后驾驶河南籍车辆。
2.临沂金誉石化有限公司。该公司成立于 2010 年 6 月，位于临沂市临港经济开发区化工
园区东区（团林镇埃沟一村），公司西墙外为项目预留空地，被用作临沂金誉物流有限公司临时
停车场。法定代表人马某卫，注册资本 10000 万元，现有员工 176 人，主要产品包括丙烷、异
丁烷、精制液化气、戊烷油、醚后碳四、异辛烷、硫酸等，于 2014 年 7 月 31 日取得《危险化
学品安全生产许可证》（编号：（鲁）WH 安许证字〔2014〕130126 号），有效期至 2017 年
7 月 30 日。现有三套主要生产装置及配套公辅设施，分别是：8 万吨/年液化气深加工装置（一
期项目，投资 5 亿元）；20 万吨/年液化气深加工装置（二期项目，投资 8.5 亿元）；4 万吨/年
废酸回收装置（三期项目，投资 1.5 亿元，目前正处于设备调试期）。该公司设有生产技术部、
安全环保部、综合部、财务室等机构；生产技术部下设生产车间、储运部（车间）和质检部，储
运部（车间）主要负责储罐区和装卸区的日常管理。储罐区位于厂区西半部，包括液化气球罐 18
台和丙烷、异丁烷、戊烷卧式罐 27 台、异辛烷储罐 6 台、硫酸储罐 4 台，储存能力总计 71860
立方米。装卸区主要有两处，分别是：东侧液化气装卸区，设有 15 个装卸栈台，17 组装卸臂，
14 台压缩机；西侧异辛烷装卸区，设有 3 个装卸栈台和 4 个装卸臂。发生液化气泄漏的事故现
场位于东侧液化气装卸区，是一期 8 万吨/年液化气深加工装置的配套装卸设施。
3.河南省清丰县安兴货物运输有限公司。该公司成立于 2004 年 11 月，位于河南省清
丰县固城乡旧城城东，公司类型为有限责任公司，法定代表人马某卫，注册资本 1000 万元，
2015 年 7 月 29 日取得河南省濮阳市道路运输管理机构颁发的《道路运输经营许可证》（豫
交运管许可濮字 410922000562 号），经营范围为危险货物运输（2 类 1 项、3 类），有
效期至 2026 年 3 月 1 日。该公司拥有的 40 辆河南籍危险货物运输车辆由临沂金誉物流有
限公司实际经营管理。该公司实际留守工作人员 4 名，留守人员主要负责与当地政府及交
通运输、质监等主管部门协调联络。40 辆河南籍危险货物运输车辆的日常维护保养、驾驶
员和押运员培训等工作，都在临沂当地开展，相关保养、培训记录传至河南省清丰县安兴货
物运输有限公司后，由其向当地政府及交通运输、质监等部门报备或接受各项检查。
（二）事故车辆和驾驶员情况
1.事故车辆情况。发生液化气泄漏的事故车辆为液化气体运输半挂车，由重型半挂牵引
车和重型罐式半挂车组成。牵引车（号牌豫 J90700）制造厂为陕西汽车集团有限责任公司，
2015 年 12 月 24 日合格出厂，出厂已安装北斗&GPS 双模定位系统；半挂车（号牌豫 JJ362
挂）制造厂为荆门宏图特种飞行器有限公司（制造许可证号：TS2210271-2017），于 2015
年 12 月 15 日制造，压力容器产品质量证明文件齐全。河南省濮阳市公安局交警支队、河
南省濮阳市道路运输管理处、河南省濮阳市质量技术监督局分别为该车颁发了《中华人民共
和国机动车行驶证》《中华人民共和国道路运输证》《移动式压力容器使用登记证》，并按
期年审、检验。该车具备液化气运输装卸安全技术条件，装卸方式为下装下卸，卸车装置主
要包括气相、液相连接管口（即快接口）、卸车球阀、排气（排液）阀和紧急切断阀（含开
启泵）。
2.驾驶员情况。唐某峰（事故中死亡），男，1973 年 4 月 28 日出生，2004 年 3 月
15 日考取机动车驾驶证，准驾车型 A2，有效期至 2026 年 3 月 15 日，发证机关为山东省
临沂市公安局交通警察支队。2008 年 11 月 5 日取得危货驾驶员从业资格；2011 年 10 月
21 日取得危货押运员从业资格（类别为：货运、危货驾驶员、危货押运员，2015 年 11 月
4 日换发后有效期到 2017 年 10 月 21 日），发证机关为临沂市交通运输局。
（三）建设项目设计、工程监理、安全评价情况
1.山东大齐石油化工设计有限公司。原企业名称：淄博伟创石油化工设计有限公司。该
公司成立于 2001 年 6 月 18 日，位于淄博市临淄区临淄大道 688 号，注册资本金 1200 万
元，统一社会信用代码为 370305228100570，经济性质为有限责任公司。2016 年 7 月
19 日换证取得《工程设计资质证书》，证书编号：A137020355-6/5，有效期至 2021 年 7
月 19 日，资质等级为化工石化医药行业（化工工程、石油及化工产品储运）专业甲级，发
证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部。法定代表人为王某武，副总经理（主持工作）
为张某红，技术负责人为陈某志。该公司为临沂金誉石化有限公司一期 8 万吨/年液化气深
加工建设项目施工设计单位。
2.临沂市华厦城市建设监理有限责任公司。该公司成立于 1997 年 1 月 14 日，位于临
沂市北城新区汶河路北段鲁商中心 A7 座，注册资本金 300 万元，营业执照注册号
9137130070605166X5，经济性质为有限责任公司。2013 年 9 月 22 日换证取得《工程监
理资质证书》，证书编号：E137000793-4/2，有效期至 2018 年 9 月 22 日，资质等级为
房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级，发证机关：中华人民共和国住房和城乡建
设部。法定代表人为毛某，总经理为董某柱，副总经理为王某明，技术负责人为徐某省。现
有职工 170 多人，其中注册监理工程师 28 人。该公司为临沂金誉石化有限公司一期 8 万吨
/年液化气深加工建设项目（除设备安装工程外）工程监理单位。
3.济南华源安全评价有限公司。该公司成立于 2002 年 12 月 27 日，经济性质为有限
责任公司（自然人投资或控股的法人独资），住所为济南市历下区益寿路 1 号，法定代表
人姜某真，注册资本为 501 万元，该公司是济南石油化工设计院下属的国有全资子公司，
为国家安全监管总局认定的安全评价甲级资质机构，资质证书编号 APJ-（国）-141，资质
证书有效期至 2020 年 2 月 26 日。安全评价业务范围为：石油加工业，化学原料、化学品
及医药制造业，金属冶炼业。该公司为临沂金誉石化有限公司二期 20 万吨/年液化气深加
工建设项目安全设施竣工验收评价单位。
4.山东瑞康安全评价有限公司。该公司成立于 2005 年 11 月，位于日照市黄海一路东
首与万安路交汇处，注册资金 501 万元，法人代表某岩。2007 年 11 月取得乙级安全评价
机构资质证书（证书编号：APJ-（鲁）-326）。该公司为临沂金誉石化有限公司一期 8 万
吨/年液化气深加工建设项目安全设施竣工验收评价单位。
（四）建设项目有关审批情况
1.临沂金誉石化有限公司一期 8 万吨/年液化气深加工建设项目。该项目于 2011 年 4
月开始建设，2011 年 4 月 27 日经临沂市临港区经发局备案（备案号：临港经发〔2011〕
12 号）；2011 年 6 月 26 日取得《建设用地规划许可证》（许可证号：地字第
371330201100044），2011 年 9 月 16 日取得《建设工程规划许可证》（许可证号：建
字第 371330201100034），2011 年 11 月 25 日取得《建设工程施工许可证》（编号：
371330S201100009）；2010 年 11 月 26 日取得临沂市安监局出具的《安全条件审查意
见书》（临安监危化项目审字〔2010〕087 号），2011 年 4 月 8 日取得临沂市安监局出
具的《安全设施设计审查意见书》（临安监危化项目审字〔2011〕031 号），2014 年 7
月 28 日取得临沂市安监局出具的《安全设施竣工验收审查意见书》（临安监危化项目审字
〔2014〕029 号）；2011 年 10 月 27 日取得《临沂市消防支队建设工程消防设计审核意
见书》（临公消审〔2011〕第 0196 号）；2012 年 3 月 30 日经临沂市环保局批复（临环
发〔2012〕43 号），2014 年 8 月 18 日通过临沂市环保局验收（临环验〔2014〕56 号）。
2.临沂金誉石化有限公司二期 20 万吨/年液化气深加工建设项目。该项目于 2012 年
12 月开始建设，2013 年 9 月 20 日经临沂市临港区经发局技改备案（备案号：临港经发备
〔2013〕008 号）；2013 年 6 月 2 日取得《建设用地规划许可证》（许可证号：地字第
371330201300015），2013 年 11 月 2 日取得《建设工程规划许可证》（许可证号：建
字第 371330201300058），2013 年 12 月 27 日取得《建设工程施工许可证》（编号：
371315201312272019）；2014 年 7 月 7 日取得省安监局出具的《安全条件审查意见书》
（鲁安监危化项目审字〔2014〕235 号），2015 年 2 月 3 日取得省安监局出具的《安全
设施设计审查意见书》（鲁安监危化项目审字〔2015〕7 号）；2016 年 3 月 7 日取得《临
沂市消防支队建设工程消防设计审核意见书》（临公消审〔2016〕第 0058 号），2016 年
9 月 6 日取得《临沂市消防支队建设工程消防验收意见书》（临公消验字〔2016〕第 0177
号）；按照山东省政府《关于印发山东省清理整顿环保违规建设项目工作方案的通知》（鲁
政字〔2015〕170 号）要求，由临沂市临港区环保分局进行环保备案（临港环审〔2016〕
45 号）。
3.临沂金誉石化有限公司三期 4 万吨/年废酸回收建设项目。该项目于 2016 年 8 月开
始建设，于 2015 年 11 月 26 日取得《建设用地规划许可证》（ 许 可 证号：地字第
371330201500013），2016 年 12 月 20 日取得《建设工程规划许可证》（许可证号：建
字第 371330201600038）；2016 年 3 月 24 日取得临沂市安监局出具的《安全条件审查
意见书》（临安监危化项目审字〔2016〕11 号），2016 年 8 月 26 日取得临沂市安监局
出具的《安全设施设计审查意见书》（临安监危化项目审字〔2016〕42 号）。该项目至今
未办理建设工程施工许可证，未经消防设计审核擅自施工，未依法履行环保设施“三同时”
手续。
（五）建设项目进入化工园区情况
2009 年 7 月临沂市人民政府设立临沂临港产业区管委会，2010 年 5 月 7 日临沂临港
产业区管委会与临沂金誉石化有限公司签订投资合同，建设一期 8 万吨/年液化气深加工建
设项目。2010 年 6 月 20 日临沂临港产业区管委会设立绿色化学产业园，范围包括临沂金
誉石化有限公司所在地团林镇埃沟一村、二村等 8 个村。2010 年 10 月，山东省人民政府
批复设立临沂临港经济开发区。2012 年 2 月 14 日，临沂临港经济开发区管委会在临港区
南部设立化工园区，3 月 19 日决定将原绿色化学产业园调整为精品特钢园区，在保留临沂
金誉石化有限公司项目的同时，禁止新化工项目落地。临沂金誉石化有限公司项目所在区域
范围即称老化工园区或化工园区东区。2012 年 7 月 16 日，临沂市人民政府批复《临沂临
港新区（经济开发区）总体规划（2011—2030 年）》（临政字〔2012〕137 号），批复
中同意在临港区南部新规划化工园区。因此，临沂金誉石化有限公司项目系新老化工产业园
规划调整中的项目，且项目在新园区规划前已落地，配套产业链条相对完整，属于化工园区
东区保留企业。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
2017 年 6 月 5 日 0 时 58 分，临沂金誉物流有限公司驾驶员唐某锋驾驶豫 J90700 液
化气运输罐车经过长途奔波、连续作业后，驾车驶入临沂金誉石化有限公司并停在 10 号卸
车位准备卸车。
唐某峰下车后先后将 10 号装卸臂气相、液相快接管口与车辆卸车口连接，并打开气相
阀门对罐体进行加压，车辆罐体压力从 0.6MPa 上升至 0.8MPa 以上。0 时 59 分 10 秒，
唐某峰打开罐体液相阀门一半时，液相连接管口突然脱开，大量液化气喷出并急剧气化扩散。
正在值班的临沂金誉石化有限公司韩某国等现场作业人员未能有效处置，致使液化气泄漏长
达 2 分 10 秒钟，很快与空气形成爆炸性混合气体，遇到点火源发生爆炸，造成事故车及其
他车辆罐体相继爆炸，罐体残骸、飞火等飞溅物接连导致 1000 立方米液化气球罐区、异辛
烷罐区、废弃槽罐车、厂内管廊、控制室、值班室、化验室等区域先后起火燃烧。现场 10
名人员撤离不及当场遇难，9 名人员受伤。
（二）应急处置情况
事故发生后，企业员工立即拨打 119、120 报警，迅速开展自救互救，疏散撤离厂区人
员，紧急关闭装卸物料的储罐阀门、切断气源等。临沂市委、市政府和临港经济开发区管委
会主要领导接到事故报告后，立即启动重大事故应急预案，赶赴事故现场，成立了由临沂市
张术平市长任总指挥的事故救援指挥部，下设现场救援、后勤保障、安抚救治、事故调查、
新闻发布五个工作组，迅速协调组织专业救援队伍、技术专家和救援设备等各方面力量科学
施救、稳妥处置，全力做好冷却灭火、人员疏散与搜救、伤员救治、处置保障、道路管控、
环境监测、舆情导控等处置工作。省公安厅、省消防总队、省安监局等省有关部门负责人连
夜赶赴事故现场，调集救援力量，研究防范措施，指导救援工作。省消防总队共调集了 8
个消防支队，组成 13 个石油化工编组和 23 个灭火冷却供水编队，动用 189 辆消防车、7
套远程供水系统、76 门移动遥控炮、244 吨泡沫液、958 名官兵到场处置，经过 15 个小
时的救援，罐区明火被扑灭，未造成任何次生灾害事故发生。
明火扑灭后，现场指挥部迅速组织有关专家认真分析、研判事故现场情况，科学制定失
联人员搜救和应急处置方案，立即组织力量展开援救工作，截至 6 月 6 日 10 时，共找到
10 具遇难者遗骸。至此，事故遇难人数达到 10 人，经过 DNA 比对，于 6 月 7 日全部确认
身份。
三、事故伤亡人员核查和报告情况
（一）事故造成的人员伤亡和直接经济损失
该起事故共造成 10 人死亡，9 人受伤，其中，1 人重伤，8 人轻伤。在 10 名死亡人员
中，5 人为临沂金誉石化有限公司职工，5 人为运输罐车驾驶员。
事故造成的直接经济损失约 4468 万元。
（二）事故对周边的破坏情况
经现场勘查，事故造成企业内外 500 米范围内的建构筑物及其门窗不同程度损坏。其
中控制室、机柜间、配电室、办公室、化验室、值班室、仓库等厂区内建筑物墙体断裂或坍
塌，装卸区夷为平地，水泥地面被烧成琉璃状，车辆铝合金轮毂被熔融，现场到处是散落的
车体、罐体、管道、零散金属构件和部件；事故罐车及周边多台车辆完全解体，装卸设施、
厂内管廊、压缩机等设备设施变形烧毁，装置设备外保温全部撕开、悬挂。受运输罐车罐体
爆炸飞出的残片、残骸、飞火等影响，距离装卸区爆炸中心 160 米处一台 1000 立方米液
化气球罐坍塌、180 米处 3 台停运的液化气运输半挂车烧毁、205 米处 5000 立方米消防水
罐砸坏、312 米处两台 2000 立方米异辛烷储罐烧毁；6 台 1000 立方米液化气球罐全部过
火。除此之外，周边 500 米以外的建筑物也受到爆炸冲击波的影响。
（三）爆炸 TNT 当量
经计算，本次事故释放的爆炸总能量为 31.29 吨 TNT 当量，产生的破坏当量为 8.4 吨
TNT 当量（最大一次爆炸）。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
肇事罐车驾驶员长途奔波、连续作业，在午夜进行液化气卸车作业时，没有严格执行卸
车规程，出现严重操作失误，致使快接接口与罐车液相卸料管未能可靠连接，在开启罐车液
相球阀瞬间发生脱离，造成罐体内液化气大量泄漏。现场人员未能有效处置，泄漏后的液化
气急剧气化，迅速扩散，与空气形成爆炸性混合气体达到爆炸极限，遇点火源发生爆炸燃烧。
液化气泄漏区域的持续燃烧，先后导致泄漏车辆罐体、装卸区内停放的其他运输车辆罐体发
生爆炸。爆炸使车体、罐体分解，罐体残骸等飞溅物击中周边设施、物料管廊、液化气球罐、
异辛烷储罐等，致使 2 个液化气球罐发生泄漏燃烧，2 个异辛烷储罐发生燃烧爆炸。
据调查事故车辆行驶的 GPS 记录，肇事罐车驾驶员唐某锋驾驶豫 J90700 车辆，从 6
月 3 日 17 时到 6 月 4 日 23 时 37 分，近 32 小时只休息 4 小时，期间等候装卸车 2 小时
50 分钟，其余 24 小时均在驾车行驶和装卸车作业。押运员陈某海没有驾驶证，行驶过程
都是唐某峰在驾驶车辆。6 月 5 日凌晨 0 时 57 分，车辆抵达临沂金誉石化有限公司后，唐
某峰安排陈某海回家休息，自己实施卸车作业。在极度疲惫状态下，操作出现严重失误，装
卸臂快接口两个定位锁止扳把没有闭合，致使快接接口与罐车液相卸料管未能可靠连接。
据分析，引发第一次爆炸可能的点火源是临沂金誉石化有限公司生产值班室内在用的非
防爆电器产生的电火花。
（二）间接原因
1.临沂金誉物流有限公司未落实安全生产主体责任。
（1）超许可违规经营。违规将河南省清丰县安兴货物运输有限公司所属 40 辆危化品
运输罐车纳入日常管理，成为实际控制单位，安全生产实际管理职责严重缺失。
（2）日常安全管理混乱。该公司安全检查和隐患排查治理不彻底、不深入，安全教育
培训流于形式，从业人员安全意识差，该公司所属驾驶员唐某峰（肇事罐车驾驶员）装卸操
作技能差，实际管理的河南牌照道路运输车辆违规使用未经批准的停车场。
（3）疲劳驾驶失管失察。对实际管理的河南牌照道路运输车辆未进行动态监控，对所属驾
驶员唐某峰驾驶该公司实际管理的豫 J90700 车辆的疲劳驾驶行为未能及时发现和纠正，导致所
属驾驶员唐某峰在长期奔波、连续作业且未得到充分休息的情况下，卸车出现严重操作失误。
（4）事故应急管理不到位。未按规定制定有针对性的应急处置预案，未定期组织从业
人员开展应急救援演练，对驾驶员应急处置教育培训不到位。致使该公司所属驾驶员唐某峰
出现泄漏险情时未采取正确的应急处置措施，直接导致事故发生并造成本人死亡；致使该公
司管理的其余 3 名驾驶员在事故现场应急处置能力缺失、出现泄漏险情时未正确处置及时
撤离，造成该 3 名驾驶员全部死亡。
（5）装卸环节安全管理缺失。对装卸安全管理重视程度不够，装卸安全教育培训不到
位，未依法配备道路危险货物运输装卸管理人员，肇事豫 J90700 罐车卸载过程中无装卸管
理人员现场指挥或监控。
2.临沂金誉石化有限公司未落实安全生产主体责任。
（1）安全生产风险分级管控和隐患排查治理主体责任不落实。企业安全生产意识淡薄，
对安全生产工作不重视。未依法落实安全生产物质资金、安全管理、应急救援等保障责任，
安全生产责任落实流于形式；未认真落实安全生产风险分级管控和隐患排查治理工作，对企
业存在的安全风险特别是卸车区叠加风险辨识、评估不全面，风险管控措施不落实；从业人
员素质低，化工专业技能不足，安全管理水平低，安全管理能力不能适应高危行业需要。
（2）特种设备安全管理混乱。企业未依法取得移动式压力容器充装资质和工业产品生
产许可资质违法违规生产经营。储运区压力容器、压力管道等特种设备管理和操作人员不具
备相应资格和能力，32 人中仅有 3 人取得特种设备作业人员资格证，不能满足正常操作需
要；事发当班操作工韩仲国未取得相关资质无证上岗，不具备相应特种设备安全技术知识和
操作技能，未能及时发现和纠正司机的误操作行为。特种设备充装质量保证体系不健全，特
种设备维护保养、检验检测不及时；未严格执行安全技术操作规程，卸载前未停车静置十分
钟，对快装接口与罐车液相卸料管连接可靠性检查不到位，对流体装卸臂快装接口定位锁止
部件经常性损坏更换维护不及时。
（3）危化品装卸管理不到位。连续 24 小时组织作业，10 余辆罐车同时进入装卸现场，
超负荷进行装卸作业，装卸区安全风险偏高，且未采取有效的管控措施；液化气装卸操作规
程不完善，液化气卸载过程中没有具备资格的装卸管理人员现场指挥或监控。
（4）工程项目违法建设。该公司一期 8 万吨/年液化气深加工建设项目、二期 20 万吨
/年液化气深加工建设项目和三期 4 万吨/年废酸回收建设项目在未取得规划许可、消防设计
审核、环境影响评价审批、建筑工程施工许可等必须的项目审批手续之前，擅自开工建设并
使用非法施工队伍，未批先建，逃避行政监管。
（5）事故应急管理不到位。未依法建立专门应急救援组织，应急装备、器材和物资配
备不足，预案编制不规范，针对性和实用性差，未根据装卸区风险特点开展应急演练，应急
教育培训不到位，实战处置能力不高。出现泄漏险情时，现场人员未能及时关闭泄漏罐车紧
急切断阀和球阀，未及时组织人员撤离，致使泄漏持续 2 分多钟直至遇到点火源发生爆燃，
造成重大人员伤亡。
3.河南省清丰县安兴货物运输有限公司未落实安全生产主体责任。
（1）对所属车辆处于脱管状态。对长期在临沂运营的危化品运输罐车管理缺位，仅履
行资质资格手续办理和名义上管理职责，欺瞒监管。
（2）未履行异地经营报备职责。所属车辆运输线路以临沂临港经济开发区为起讫点累
计 5 年以上，未按照道路危险货物运输管理相关规定向经营地临沂市交通运输主管部门进
行报备并接受其监管。
（3）车辆动态监控不到位。未按规定对危化品运输罐车进行动态监控，未按规定使用
具有行驶记录功能的卫星定位装置，未及时发现豫 J90700 罐车驾驶员疲劳驾驶行为并予以
制止。
（4）移动式压力容器管理不到位。对公司所属 40 辆危化品罐车，未按规定配备移动
式压力容器安全管理人员和操作人员。
4.中介技术服务机构未依法履行设计、监理、评价等技术管理服务责任。
（1）设计单位责任。山东大齐石油化工设计有限公司，作为临沂金誉石化有限公司一
期 8 万吨/年液化气深加工建设项目设计单位，未严格按照石油化工控制室房屋建筑结构设
计相关规范对控制室进行设计，建设单位聘用的非法施工队伍又未严格按照设计进行施工，
导致控制室墙体在爆炸事故中倒塌，造成控制室内一名员工死亡。
（2）工程监理单位责任。临沂市华厦城市建设监理有限责任公司，作为临沂金誉石化
有限公司一期 8 万吨/年液化气深加工建设项目（除设备安装工程外）工程监理单位，未依
法履行建筑工程监理职责，未发现建设单位临沂金誉石化有限公司和非法施工队伍冒用日照
市岚山童海建筑工程有限公司房屋建筑工程施工资质进行施工作业，未发现控制室墙体材料
施工时违反设计要求，导致控制室墙体在爆炸事故中倒塌，造成控制室内一名员工死亡。
（3）安全评价单位责任。济南华源安全评价有限公司，作为临沂金誉石化有限公司二
期 20 万吨/年液化气深加工建设项目安全设施竣工验收评价单位，出具的评价报告风险分
析前后矛盾，评价结论严重失实，厂内各功能区之间风险交织，未提出有效的防控措施，且
事故发生造成重大人员伤亡和财产损失。山东瑞康安全评价有限公司，作为临沂金誉石化有
限公司一期 8 万吨/年液化气深加工建设项目安全设施竣工验收评价单位，出具的安全评价
报告中的评价结论失实，且事故发生造成重大人员伤亡和财产损失。
5.交通运输部门未依法履行危险化学品运输安全监管职责。
临沂市交通运输局临港经济开发区分局：
（1）工作失职，对临沂金誉物流有限公司存在超越许可事项经营管理河南籍 40 辆危化品
运输车辆的违法违规问题，未采取有效监管措施；对河南省清丰县安兴货物运输有限公司自 2013
以来在临沂市异地经营未向交通运输主管部门备案并接受其监管的违法行为，监督检查失职。
（2）工作失职，对临沂金誉石化有限公司多年以来作为年发送量超过 20 万吨（达 30
多万吨）的道路货物运输源头单位，未加强货物运输源头管理，未派驻现场管理人员。
（3）监督不力，未依法履行道路危险货物运输车辆动态监管职责，对临沂金誉物流有
限公司未按规定使用卫星定位监控平台、监控终端的行为监管监察不力，对临沂金誉物流有
限公司未及时发现纠正肇事豫 J90700 罐车驾驶员疲劳驾驶行为检查督导不力。
（4）监督不力，对临沂金誉物流有限公司道路危险货物运输装卸安全监管失察，对其
未依法配备使用道路危险货物运输装卸管理人员、未健全执行装卸作业安全作业制度规程失
察，对肇事豫 J90700 罐车卸载过程中无装卸管理人员现场指挥监控违规的行为监督不力。
（5）监督不力，对临沂金誉物流有限公司安全教育和业务技能培训不到位等问题监管
失察，对该公司应急救援体系不健全问题监管失察，对该公司未依法开展事故应急演练、提
高从业人员应急处置和逃生互救能力监督督促不力。
临沂市交通运输局：
（1）疏于管理，对临沂金誉物流有限公司超许可经营管理河南籍 40 辆危化品运输车
辆的违法违规问题失察，对该公司驾驶员唐某峰疲劳驾驶、安全意识差、业务技能不足以及
该公司未配备装卸管理人员等问题监管失察；对临沂金誉石化有限公司多年以来未纳入道路
货物运输源头单位管理的问题监管失察；对河南省清丰县安兴货物运输有限公司自 2013 以
来在临沂市异地经营未向交通运输主管部门备案的问题监管失察。
（2）指导不力，未按规定监督和指导临沂市交通运输局临港经济开发区分局履行危险
化学品运输安全监管职责，对临沂市交通运输局临港经济开发区分局未按规定开展危险化学
品运输安全执法检查、相关监管工作流于形式等问题失察。
6.质监部门未依法履行特种设备安全监察职责。
临沂临港经济开发区市场监管局：
（1）工作失职，两次发现临沂金誉石化有限公司未取得移动式压力容器充装资质擅自
从事充装活动行为，虽下达处罚决定，未依法予以取缔并放任非法充装活动行为长期存在，
监管失察不力。
（2）监督不力，发现临沂金誉石化有限公司未取得工业产品生产许可证擅自生产危险
化学品行为后，未及时制止并督促整改。
（3）监督不力，未发现临沂金誉石化有限公司储运区部分压力容器及压力管道等特种
设备管理和操作人员未取得特种设备作业人员资格证从事相关作业的行为，特别是对当班操
作工韩某国未取得相关资质行为严重失察，对该公司特种设备相关操作人员安全技术知识不
足、操作技能差等问题监管失察。
（4）监督不力，对临沂金誉石化有限公司未建立健全特种设备充装质量保证体系及特
种设备安全管理混乱等问题监管失察，对该公司特种设备从业人员违规操作监督检查不到
位，发现临沂金誉石化有限公司部分特种设备超期未检后未采取有效监管措施。
临沂市质监局：
（1）疏于管理，对临沂金誉石化有限公司特种设备安全管理混乱的问题监管失察，对
该公司未取得移动式压力容器充装许可证、未取得工业产品生产许可证等问题监管失察。
（2）指导不力，对临沂临港经济开发区市场监管局履行特种设备安全监察职责指导不
力，督促临沂临港经济开发区市场监管局开展特种设备日常安全监管、隐患排查治理、从业
人员持证上岗检查等工作不力。
7.安监部门未依法履行危险化学品安全监管综合工作职责。
临沂临港经济开发区安监局：
（1）未认真履行危险化学品安全监管综合工作职责，未有效指导督促各负有危险化学
品安全监督管理职责的部门依法履行安全监管职责。
（2）监督不力，组织开展危险化学品行业安全生产隐患大排查快整治严执法集中行动
不扎实，对临沂金誉石化有限公司安全生产风险分级管控和隐患排查治理体系建设落实不到
摘要：

临沂金誉石化有限公司“6·5”罐车泄漏重大爆炸着火事故调查报告2017年6月5日凌晨1时左右，临沂市金誉石化有限公司储运部装卸区的一辆液化石油气运输罐车在卸车作业过程中发生液化气泄漏，引起重大爆炸着火事故，造成10人死亡，9人受伤，直接经济损失4468万元。事故发生后，国务院、国家安全监管总局和山东省委、省政府高度重视，各级领导同志分别作出重要批示，要求全力救治伤员，切实查明原因，严肃追责，从严排查安全隐患，坚决防止重特大事故发生。国务院安委会下发《重大生产安全事故查处挂牌督办通知书》（安委督〔2017〕12号），对该起事故查处实行挂牌督办。国家安全监管总局迅速派员赶赴事故现场，指导事故处置和...

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临沂金誉石化有限公司“6·5”罐车泄漏重大爆炸着火事故调查报告.pdf

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