附件5：《危险化学品重大危险源核销申请表》
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附件 5
危险化学品重大危险源核销申请表
法人单位名称
填报单位名称
填报单位地址 邮政编码
重大危险源名称
重大危险源所在地址 （与填报单位地址不同时填写）
重大危险源备案编号 登记日期
填报单位负责人姓名 电 话
填报人姓名 电 话
电子邮箱 传 真
附件
□ 安全评估报告或安全评价报告
□ 重大危险源备案告知书
□ 其他资料、文件
申请核销理由：
根据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》的有关规定，现
将我单位[重大危险源名称]（备案编号：）的重大危险源核销材料报
上，请予核销。
（申请单位盖章）
年 月 日
填表说明：危险化学品重大危险源核销申请表由重大危险源填报单位填写。
摘要：
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附件5危险化学品重大危险源核销申请表法人单位名称填报单位名称填报单位地址邮政编码重大危险源名称重大危险源所在地址（与填报单位地址不同时填写）重大危险源备案编号登记日期填报单位负责人姓名电话填报人姓名电话电子邮箱传真附件□安全评估报告或安全评价报告□重大危险源备案告知书□其他资料、文件申请核销理由：根据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》的有关规定，现将我单位[重大危险源名称]（备案编号：）的重大危险源核销材料报上，请予核销。（申请单位盖章）年月日填表说明：危险化学品重大危险源核销申请表由重大危险源填报单位填写。
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