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特种设备企业自查表、人员名单、自查报告

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附件 1
特种设备使用单位使用管理自查表
（表 1——使用单位安全管理体系的建立与运行情况检查）
类
别
检
查
项
目
检查
项
目编
号
检查内容
自查情况及治理情况
说 明（ 符合 ： √， 不
符合：说明情况）
单
位
安
全
管
理
机
构
及
制
度
1
是否设置安全管理机构或
配备专兼职管理人员
2
是否按规定建立安全管理
制度和岗位安全责任制度
3
是否制定事故应急专项预
案并有演练记录
设
备
档
案
4
是否建立设备档案，档案
是否齐全
5
所有特种设备是否在定期
检验有效期内
6
所有特种设备是否按规定
进行日常维护保养或者定
期自行检查并有记录
人7安全管理人员和作业人员
员
档
案
证件是否在有效期内
8
是否有特种设备作业人员
培训记录
需提供企业特种设备台账（包括压力容器、管道、锅炉、电梯、起
重机、厂内机动车辆、压力表、安全阀等）。
单位名称： （盖章） 自查人员： 日期：
（表 2——锅炉使用情况检查项目表）
类
别
检查
项目
检查
项目
编号
检查内容
自查情况及治理情况说
明（符合：√，不符合：
说明情况）
锅
炉
作业
人员
1
现场作业人员是否
具有有效证件
使用
登记
及
检验
标志
2
是否有使用登记
证，是否在检验有
效期内
安全
附件
及安
3液位（面）计是否
有最高、最低安全
液位标记
全保
护装
置
4
安全阀是否有有效
的校验报告或标记
5
压力表是否有有效
的检定证书或标记
运行
情况
6
水位、压力是否在
允许范围内
7
是否及时填写运行
记录
水
（介
）质
处理
8
是否有水（介）质
化验记录和定期水
质化验报告
注：有该设备的，请对照表格进行自查
单位名称： （盖章） 自查人员： 日期：
（表 3——压力容器使用情况检查项目表）
类
别
检查项
目
检
查
检查内容 自查情况及治理情况说
明（符合：√，不符
项
目
编
号
合：说明情况）
压
力
容
器
作业人
员
1
现场作业人员是否具有
有效证件
使用登
记及检
验标志
2
是否有使用登记证，是
否在检验有效期内
安全附
件及安
全保护
装置
3
安全阀是否有有效的校
验报告或标记
4
压力表是否有有效的检
定证书或标记
年度检
查情况
5
是否按规定进行年度检
查（能提供符合 TSG
21 规程要求的年度检
查报告）
使用登
记
6
是否存在未注册登记的
压力容器
注：有该设备的，请对照表格进行自查
单位名称： （盖章） 自查人员： 日期：
（表 4——压力管道使用情况检查项目表）
类
别
检查
项目
检查
项目
编号
检查内容
自查情况及治理情况说明
（符合：√，不符合：说
明情况）
压
力
管
道
作业
人员
1
现场作业人员是否
按规定具有有效证
件
使用
登记
及检
验标
志
2
是否有使用登记
证，是否在检验有
效期内
安全
附件
及安
全保
3
安全阀是否有有效
的校验报告或标记
4压力表是否有有效
的检定证书或标记
护装
运行
情况
5
是否有运行、检修
和日常巡检记录
年度
检查
6
是否开展年度检查
（能提供符合 TSG
D7005 规程要求的
年度检查报告）
使用
登记
7
是否存在未注册登
记的压力管道
注：有该设备的，请对照表格进行自查
单位名称： （盖章） 自查人员： 日期：
（表 5——电梯使用情况检查项目表）
类
别
检查
项目
检查
项
目编
号
检查内容
自查情况及治理情况
说明（符合：√，不
符合：说明情况）
电 作业 1现场作业人员是否具有有
梯 人员 效证件
使用
登记
及警
示标
记
2
是否有使用登记标志，并
按规定固定在电梯的显著
位置，是否在下次检验期
限内
3
安全注意事项和警示标志
是否置于易于为乘客注意
的显著位置
安全
装置
4
电梯内设置的报警装置是
否可靠，联系是否畅通
5
抽查呼层、楼层等显示信
号系统功能是否有效，指
示是否正确
6门防夹保护装置是否有效
7
自动扶梯和自动人行道入
口处急停开关是否有效
8
限速器校验报告是否在有
效期内
维保
情况
9是否有有效的维保合同，
维保资质及人员资质是否
满足要求
10
是否有维保记录，并经安
全管理人员签字确认，维
保周期是否符合规定
注：有该设备的，请对照表格进行自查
单位名称： （盖章） 自查人员： 日期：
（表 6——起重机械使用情况检查项目表）
类
别
检
查
项
目
检查
项
目编
号
检查内容
自查情况及治理情况说明
（符合：√，不符合：说
明情况）
起
重
机
械
作
业
人
员
1
现场作业人员是否具
有有效证件
使
用
登
记
及
警
示
2
是否有使用登记证，
是否有安全检验合格
标志并按规定固定在
显著位置，是否在检
验有效期内
3是否有必要的使用注
意事项提示牌、吨位
标
标识
安
全
装
置
4
运行警示铃、紧急停
止开关是否有效
维
保
状
况
5
检修记录是否及时填
写
注：有该设备的，请对照表格进行自查
单位名称： （盖章） 自查人员： 日期：
（表 9——场（厂）内专用机动车辆使用情况检查项目表）
类
别
检查
项目
检
查
项
目
检查内容 自查情况及治理情
况说明（符合：√，
不符合：说明情
况）
编
号
场
（
厂
）
内
专
用
机
动
车
辆
作业
人员
1
现场作业人员是否具有有
效证件
使用
登记
及警
示标
志
2
是否有安全检验合格标
志，是否在有效期内使
用；是否取得有效牌照
3是否设置安全警示标志
安全
装置
3车辆的照明系统是否正常
4
车辆的行车、驻车制动系
统是否有效
5倒车镜是否完好
运行
情况
6检修记录是否及时填写
注：有该设备的，请对照表格进行自查

标签： #报告

摘要：

附件1特种设备使用单位使用管理自查表（表1——使用单位安全管理体系的建立与运行情况检查）类别检查项目检查项目编号检查内容自查情况及治理情况说明（符合：√，不符合：说明情况）单位安全管理机构及制度1是否设置安全管理机构或配备专兼职管理人员2是否按规定建立安全管理制度和岗位安全责任制度3是否制定事故应急专项预案并有演练记录设备档案4是否建立设备档案，档案是否齐全5所有特种设备是否在定期检验有效期内6所有特种设备是否按规定进行日常维护保养或者定期自行检查并有记录人7安全管理人员和作业人员员档案证件是否在有效期内8是否有特种设备作业人员培训记录需提供企业特种设备台账（包括压力容器、管道、锅炉、电梯、起...

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