【安全、消防、环保行业】A八大特殊作业票证（模板）
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2024-06-26
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XXXX 有限公司
动火安全作业证
申请单位 申请人 作业证编号
动火作业级别
动火方式
动火时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
动火作业负责人 动火人
动火分析时间 年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时
分析点名称
分析数据
分析人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件
2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段
进行隔离
4罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业
5高处作业已采取防火花飞溅措施
6动火点周围易燃物已清除
7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接
8乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于 10m
9现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块
10 其他安全措施：
编制人：
生产单位负责人 监火人 动火初审人
实施安全教育人
申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分
安全管理部门意见 签字： 年 月 日 时 分
动火审批人意见 签字： 年 月 日 时 分
动火前，岗位当班班长验票 签字： 年 月 日 时 分
完工验收 签字： 年 月 日 时 分
XXXX 有限公司
受限空间安全作业证
申请单位 申请人 作业证编号
受限空间所属单位 受限空间名称
作业内容 受限空间内原有介质名称
作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
作业单位负责人
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
分析
分析项目 有毒有害介质 可燃气 氧含量 时间 部位 分析人
分析标准
分析数据
序号 安全措施 确认人
1对进入受限空间危险性进行分析
2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3设备经过置换、吹扫、蒸煮
4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸
器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志
牌，设专人监护
6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
10 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）
11
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分
审批单位意见 签字： 年 月 日 时 分
完工验收 签字： 年 月 日 时 分
XXXX 有限公司
高处安全作业证
申请单位 申请人 作业证编号
作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
作业地点
作业内容
作业高度 作业类别
作业单位 监护人
作业人 涉及的其他特殊作业
危害辨识
序号 安全措施 确认人
1作业人员身体条件符合要求
2作业人员着装符合工作要求
3作业人员佩戴合格的安全帽
4作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用
5作业人员携带有工具袋及安全绳
6作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器
7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
8垂直分层作业中间有隔离设施
9梯子、绳子符合安全规定
10 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
11 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
12 采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯
13 30m 以上高处作业配备通讯、联络工具
14
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
生产单位作业负责人意见 签字： 年 月 日 时 分
作业单位负责人意见 签字： 年 月 日 时 分
审核部门意见 签字： 年 月 日 时 分
审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分
摘要：
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XXXX有限公司动火安全作业证申请单位申请人作业证编号动火作业级别动火方式动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火作业负责人动火人动火分析时间年月日时年月日时年月日时分析点名称分析数据分析人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业5高处作业已采取防火花飞溅措施6动火点周围易燃物已清除7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭...
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