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有限空间作业许可证及其填写说明

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3.0 2024-06-28 0 0 46.99KB 3 页 1库币 海报
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有限空间安全作业证
申请单位 作业单位 申请人
作业人或作业
负责人
作业级别 特级、一级 作业证编号
WX-SX-2016-001 或
GJ-SX-2016-001
受限空间所在单位 XX 车间 受限空间名称 XX 车间 1#罐 原有介质名称 料液
作业内容 对储罐内衬进行防腐
作业时间 自 2016 年 3 月 20 日 8 时 30 分始 至 2016 年 3 月 20 日 16 时 30 分止
作业单位现场负责人 王 xx 监护人员姓名 张 xx 工 种
作业人员姓名 作业人 1、作业人 2
涉及的其它特殊作业 临时用电、动火作业 安全教育人 xxx
分析
分析项目 有毒介质 可燃气体 氧含量 时间 部位 分析人
分析数据
危害辨识 中毒和窒息、触电
序号 安全措施 选项 确认人
1 对进入受限空间危险性进行分析 √
车间负责人或安
全员
2 所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人 √
3 设备经过置换、吹扫、蒸煮 √
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气
或富氧空气的方法补充氧
√
5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 √
6 检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具 √
作业单位现场负
责人
7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 √
8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量 √
9 作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等 √
10 作业监护措施：消防器材（灭火器 2 具）、救生绳（1 根）、救生三脚架（/）、气防装备（/） √
11
其它安全措施：现场作业人员正确穿戴劳保用品，对受限空间有毒有害物质进行置换或放空
编制人：车间安全员或主任
√ 作业现场负责人
申请单位意见
同意
设备（工程）部门意见
同意
签字：申请单位负责人 年 月 日 时 分 签字：设备部门负责人 年 月 日 时 分
生产（技术）部门意见
同意
签字：生产部门负责人 年 月 日 时 分
安全管理部门意见
同意
签字：安全负责人 年 月 日 时 分
审批人意见
签字： 年 月 日 时 分
作业前，岗位当班班长验票 安全措施到位，可以作业
签字：当班班长/安全员 年 月 日 时 分
完工验收 完工时间：2016 年 5 月 13 日 16 时 20 分 动火所在单位 签字：所在单位负责人 动火单位： 签字：作业负责人
1 / 3
部门拼音简写+作
业名称简写+年份
+编号
受 限 空 间 等 级 分 为（两
级）：
特殊受限空间作业
受限空间作业：
进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对
进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，
如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑
（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。（山东省 79 号令）
受限空间作业：
不超过24 小时
动火分析与动火作业时间间隔≤30min，＞30min 后，重新分析。一级受
限空间作业过程中每2h 分析一次，特殊受限空间作业随时监测。
安全交底和风险告知确认卡
作业单位 XX 建设有限公司/维修 车间项目负责人 所在车间安
全员或主任
作业内容 XX 车间 1#罐内衬进行防腐处理
作业时间 2016 年 5月13 日8时30 分至 5月13 日16 时30 分
作业人员：作业人 1、作业人 2
基 本 要 求
作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业
许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施
及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作
业。
安全
交底
和风
险告
知内
容
作业许可范围及作业环境：
xx 储罐内防腐作业，作业时间 8小时，作业前现场检测有毒介质气体和
可燃气体浓度为 0.0%，氧含量 20.4%。
作业风险：
中毒和窒息
防范措施（工艺、设备、个体防护等）：
对储罐内的物质进行置换、放空，穿戴好劳保用品，现场配备灭火器，救援
绳，安排专人看护，保持与作业人员通讯正常。
应急措施：
发生中毒或窒息事故时，现场人员大声呼叫，并拨打急救电话
6299226、6299209，救援时，戴好空气呼吸器，迅速将人员转移到空气
流通的地方，进行心肺复苏急救。
其他注意事项：
照明设备使用安全电压，在潮湿容器内，作业人员站在绝缘板上。
企业负责人签字：
车间安全员或主任
2 / 3
由作业申请单位填写，由作业所在车间
负责人签字。
我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事
项。
　　　　　　　　　　　　 作业单位现场负责人签字：张XX
　　　　　　　　　　　　　　 时 间：2016 年5月13 日
3 / 3
摘要：

有限空间安全作业证申请单位作业单位申请人作业人或作业负责人作业级别特级、一级作业证编号WX-SX-2016-001或GJ-SX-2016-001受限空间所在单位XX车间受限空间名称XX车间1#罐原有介质名称料液作业内容对储罐内衬进行防腐作业时间自2016年3月20日8时30分始至2016年3月20日16时30分止作业单位现场负责人王xx监护人员姓名张xx工种作业人员姓名作业人1、作业人2涉及的其它特殊作业临时用电、动火作业安全教育人xxx分析分析项目有毒介质可燃气体氧含量时间部位分析人分析数据危害辨识中毒和窒息、触电序号安全措施选项确认人1对进入受限空间危险性进行分析√车间负责人或安全员2所有...

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