【安全、消防、环保行业】化工企业表格台账汇编

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安全生产标准化

表

格

汇

编

目  录
一、目标......................................................................................................................................................4
年度安全生产目标与指标分解分布表......................................................................................................5
安全生产方针审查记录表..........................................................................................................................6
安全生产目标与指标实现检查记录..........................................................................................................7
安全生产目标与指标完成效果评估报告..................................................................................................8
二、组织、机构和职责..............................................................................................................................................9
专（兼）安全管理人员名单....................................................................................................................10
安全生产责任制考核表............................................................................................................................11
会议纪要....................................................................................................................................................12
会议签到表................................................................................................................................................13
安全培训签到表........................................................................................................................................14
三、安全生产投入....................................................................................................................................................15
年度安全生产费用投入台账....................................................................................................................17
年度安全生产费用投入台账....................................................................................................................18
年度安全生产费用投入台账....................................................................................................................19
安全生产费用审批表................................................................................................................................20
安全认可与奖励审批表............................................................................................................................21
四、安全生产法律法规与其他要求........................................................................................................................22
适用法律、法规和其他要求清单............................................................................................................23
法律、法规和其他要求适用性评价表....................................................................................................24
法律、法规以及其他要求符合性评价表................................................................................................25
安全生产规章制度、操作规程评审表....................................................................................................26
安全生产规章制度、操作规程评审、修订计划....................................................................................27
安全生产规章制度、操作规程评审、修订记录台帐............................................................................28
安全生产文件资料记录档案归档台帐....................................................................................................29
五、教育培训............................................................................................................................................................30
员工安全生产培训需求调查表................................................................................................................31
员工安全生产培训效果评价报告............................................................................................................32
三级安全教育流转卡................................................................................................................................33
转岗、离岗与四新安全教育流转卡........................................................................................................34
三级安全教育培训签到记录表................................................................................................................35
特种作业人员安全生产培训教育台帐....................................................................................................36
特种作业、安全生产相关人员花名册....................................................................................................37
特种作业人员安全生产培训教育台帐....................................................................................................38
六、生产设施设备....................................................................................................................................................39
供配电系统巡检记录表............................................................................................................................40
空气压缩机日常检查及运行记录............................................................................................................41

设备事故调查记录....................................................................................................................................42
设备安装、调试、验收记录表................................................................................................................43
设备故障（缺陷）记录表........................................................................................................................44
设备报废申请单........................................................................................................................................45
设备设施润滑记录表................................................................................................................................46
设备设施检查维修记录............................................................................................................................47
设备设施维护保养记录............................................................................................................................48
设备设施异常情况登记表........................................................................................................................49
设备设施维修申请单................................................................................................................................50
作业场所室内照度检测记录....................................................................................................................51
工作场所（界）噪声测量记录................................................................................................................52
危险化学品仓库（          库）检查记录表..............................................................................................59
厂区高、低压配电系统安全点检表........................................................................................................60
厂区气体供应系统安全点检表................................................................................................................61
消防应急救援器材台帐............................................................................................................................62
外部安全投诉记录台帐............................................................................................................................63
七、作业安全............................................................................................................................................................64
动火作业许可............................................................................................................................................65
电气作业许可............................................................................................................................................66
高处作业许可............................................................................................................................................67
吊装/起重作业许可...................................................................................................................................68
受限空间作业许可....................................................................................................................................69
破土作业许可............................................................................................................................................70
特种设备检修作业许可............................................................................................................................71
消控室交接班记录....................................................................................................................................72
劳动防护用品领用登记表........................................................................................................................73
特殊标志登记申请书................................................................................................................................74
入厂安全须知............................................................................................................................................75
外来施工人员-承包商安全培训与承诺书..............................................................................................76
施工安全纪律承诺书................................................................................................................................77
相关方作业行为风险评估表....................................................................................................................78
外来施工人员 -- 承包商进出登记表.......................................................................................................79
八、隐患排查和治理................................................................................................................................................80
安全检查记录表........................................................................................................................................81
安全隐患限期整改通知书........................................................................................................................82
隐患登记档案............................................................................................................................................83
纠正与预防措施实施记录........................................................................................................................84
纠正与预防措施实施跟踪表....................................................................................................................85
隐患汇总登记台帐....................................................................................................................................86
重大隐患治理情况验证及效果评估表....................................................................................................87

事故隐患排查治理情况统计分析表........................................................................................................88
九、重大危险源........................................................................................................................................................89
危险源辨识、风险评价表........................................................................................................................90
重大危险源清单........................................................................................................................................91
危险源辨识关键任务清单........................................................................................................................92
岗位工作任务风险单................................................................................................................................93
安全生产-关键任务作业指导书清单.......................................................................................................94
安全生产-关键任务观察记录表...............................................................................................................95
重大危险源检查记录表............................................................................................................................96
十、职业健康............................................................................................................................................................97
职业危害因素识别记录表........................................................................................................................98
员工职业卫生监护档案............................................................................................................................99
职业健康安全检查表..............................................................................................................................100
职业病危害因素告知书..........................................................................................................................101
岗位作业安全分析表..............................................................................................................................102
十一、应急救援......................................................................................................................................................103
应急救预案评审表..................................................................................................................................104
应急设备、物资清单..............................................................................................................................105
应急演练综合记录表..............................................................................................................................106
应急演练组织与实施过程评估表..........................................................................................................107
应急演习疏散情况记录表......................................................................................................................108
应急演习疏散集合时间记录表..............................................................................................................109
应急演习成绩汇总表..............................................................................................................................110
消防应急演习人员提报表......................................................................................................................111
消防应急演习不参加人员名单..............................................................................................................112
十二、事故报告和调查处理..................................................................................................................................113
事故、事件报告登记表..........................................................................................................................114
事故、事件调查报告表..........................................................................................................................115
事故、事件统计台帐（含工余）..........................................................................................................116
十三、绩效评定和持续改进..................................................................................................................................117
安全绩效监测内容与计划表..................................................................................................................118
安全生产责任制绩效考核评估检查表..................................................................................................119

一、目标

年度安全生产目标与指标分解分布表

部门

项目说明

财务部管理处资材处市场与

销售处

信管与

生产处

体系管

理处厂务处外延处

芯片处

（前

段）

芯片处

（后

段）

备注

较、重大工伤事故做到

“七个为零”

（一票否决项）

1. 死亡及重伤（含交通责任）事故为零；2. 重大火灾（爆

炸）事故为零；3. 重大设备事故为零；4. 重大责任事故为

零；5. 重大环境污染事故为零；6. 食品中毒（急性中毒）

事故为零；7. 职工职业病发病率为零

☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 　

基础环安卫工作须做到

“四个达标”

（一票否决项）

1. 员工安全生产教育培训率为100%达标

2. 特种作业持证上岗率为100%达标

3. 事故隐患整改率为100%达标

4. 工作场所危害因素达标率为100%达标

☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 　

非统计上

报事故

（一般事

故、伤害

事故和非

公司责任

的厂外交

通事故）

一般事故制造部门：一般事故≤2 起/月，≤5 起/年；

管理部门：一般事故≤1 起/月，≤2 起/年；☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 　

伤害事故制造部门：轻伤事故≤2 起/月，≤5 起/年；

管理部门：一般事故≤1 起/月，≤3 起/年☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 　

治安事件

小于 10 人的治安事件≤2 起/月，≤10 起/年； ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 　

大于10人的治安事件≤1 起/月，≤2 起/年；

（本项所指的治安事件为盗窃、斗殴或群体围厂等治安事

件）

☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 　

职业卫生事件

（非食堂）

群体性（5人及以上）传染病（疫病）事故≤1 起/月，≤2

起/年（本项所指的职业卫生事件为传染病传播事件） ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 　

每季度至少召开一次环安

卫专题会议

从 2015 年01月01日到 12月31日间，公司各部处（门）需

召开不少于 4 次环安卫专题会议，并保留会议和签到记录。☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 　

每月至少开展一次隐患排

除或环安卫检查

从 2015 年01月01日到 12月31日间，公司各部处（门）需

进行不少于 12 次隐患排查或专项检查，并保留检查记录。☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 　

环安卫责任状签署情况

（每年第一季度考核）

环安卫责任状逐层签到车间班组长，新进员工入职前需签阅

《安全须知》或相关安全告知、责任状。 ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 　

环安卫教育培训、考核和

宣传

三级安全教育 100%实施，考核通过率 100%达标☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 　

每年度的环安卫培训计划 100%实施，考核通过率 80%达标☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 　

特殊（种）岗位：安全员/电工/叉车等人员持证上岗率

100% ※ ※ ☆ ※ ※ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 　

环安卫活动实施情况

“安全生产 100 天（安康杯）”活动按公司统一计划实施 ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 　

每年度安全生产月（6 月）宣传活动按公司统一计划实施 ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 　

“全国消防安全日”宣传活动按公司统一计划实施 ○ ○ ○ ○ ○ ☆ ○ ○ ○ ○ 　

“全国交通安全日”宣传活动按公司统一计划实施 ○ ○ ○ ○ ○ ☆ ○ ○ ○ ○ 　

安全生产方针审查记录表

会议地点会议时间主持人

参加会议人员情况

姓名职务姓名职务姓名职务

审查意见

环安卫委

员会负责

人意见

签字：日期：年月日

企业负责

人意见

签字：日期：年月日

备注

安全生产目标与指标实现检查记录

部门名称：部门负责人：

指标年度检查人检查时间年月日

预期目标和指标目标和指标实现情况

检查

评价

结论

安全生产目标与指标完成效果评估报告

评估

目的

为全面提升部门安全生产管理水平，提高部门标准化的落实、执行、监察及评价工作。提高员工认

真学习相关安全生产的法律、法规和规章，深刻理解和掌握标准化的内容和要求，验证安全生产目

标的符合性。

部门评估日期年月日

部门负责人评估人员

部门

项目说明

分数执行情况备注

较、重大工伤事故做到

“七个为零”

（一票否决项）

1. 死亡及重伤（含交通责任）事故为零；2. 重大火灾（爆

炸）事故为零；3. 重大设备事故为零；4. 重大责任事故为

零；5. 重大环境污染事故为零；6. 食品中毒（急性中毒）

事故为零；7. 职工职业病发病率为零

基础环安卫工作须做到

“四个达标”

（一票否决项）

1. 员工安全生产教育培训率为100%达标

2. 特种作业持证上岗率为100%达标

3. 事故隐患整改率为100%达标

4. 工作场所危害因素达标率为100%达标

非统计上报

事故（一般

事故、伤害

事故和非公

司责任的厂

外交通事

故）

一般事故制造部门：一般事故≤2 起/月，≤5 起/年；

管理部门：一般事故≤1 起/月，≤2 起/年；9　　

伤害事故制造部门：轻伤事故≤2 起/月，≤5 起/年。

管理部门：一般事故≤1 起/月，≤3 起/年；9　　

治安事件小于 10 人的治安事件≤2 起/月，≤10 起/年；6　　

大于10人的治安事件≤1 起/月，≤2 起/年；3　　

职业卫生事

件（非食

堂）

群体性（5人及以下）传染病（疫病）事故≤1 起/月，≤2

起/年8　　

每季度至少召开一次环

安卫专题会议

从 2015 年01月01日到 12月31日间，公司各部处（门）内

部需召开不少于 4 次环安卫专题会议，并保留会议和签到记

录。

每月至少开展一次隐患

排除或环安卫检查

从 2015 年01月01日到 12月31日间，公司各部处（门）内

部需进行不少于 12 次隐患排查或环安卫专项检查，并保留

检查记录。

环安卫责任状签署情况

（每年第一季度考核）

环安卫责任状逐层签到车间班组长，新进员工入职前需签阅

《安全须知》或相关安全告知、责任状。 5　　

环安卫教育培训、考核

和宣传

三级安全教育 100%实施，考核通过率 100%达标；保存实施

记录。8　　

每年度的环安卫培训计划 100%实施，考核通过率 80%达标；

保存实施记录。5　　

特殊（种）岗位：安全员/电工/叉车/消防/危化品等人员持

证上岗率 100% 5　　

环安卫活动实施情况

“安全生产 100 天（安康杯）”活动按公司统一计划实施 7　　

每年度安全生产月（6 月）宣传活动按公司统一计划实施 6　　

“全国消防安全日（11月9日）”宣传活动按公司统一计划

实施 2　　

“全国交通安全日（12月2日）”宣传活动按公司统一计划

实施 2　　

不符合项（主要存在的问题）总体效果评估调整实施计划

二、组织、机构和职责

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