中化集团聊城鲁西双氧水新材料科技有限公司“5·1”重大爆炸着火事故调查报告
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中化集团聊城鲁西双氧水新材料科技有限公司
“5·1”重大爆炸着火事故调查报告
2023 年5月1日上午 8时36 分许,位于聊城高新技术产
业开发区(以下简称聊城高新区)的中化集团鲁西化工集团聊
城鲁西双氧水新材料科技有限公司 1#双氧水装置发生爆炸着
火事故,造成 10 人死亡、1人受伤,直接经济损失 5445.31
万元。
事故发生后,中央领导同志高度重视,李强总理作出重要
批示,要求深刻汲取事故教训,切实压实各方责任,强化危化
品安全风险管控。张国清副总理多次作出批示,对事故救援处
置、风险排查整治、安全生产监管等工作提出明确要求。应急
管理部王祥喜部长及时了解有关情况,安排危化监管一司、消
防救援局有关同志带领专家迅速赶赴现场,指导救援处置。省
委、省政府坚决贯彻落实中央领导同志批示要求,林武书记、
周乃翔省长第一时间作出安排,要求全力救治受伤人员,科学
组织现场救援灭火,严防次生事故发生;加大隐患排查处理力
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度,高度重视检修和施工现场安全,确保安全稳定。周乃翔、
曾赞荣、宋军继、周立伟、邓云峰等省领导亲临现场指导抢险
救援、善后处置和事故调查工作。聊城市委、市政府主要领导
第一时间赶到现场,全力组织抢险救援和善后处置工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告
和调查处理条例》(国务院令第 493 号)和《山东省安全生产
条例》等法律法规规章规定,省政府成立由省应急厅牵头,省
工业和信息化厅、省公安厅、省总工会、省消防救援总队和聊
城市政府派员参加的中化集团聊城鲁西双氧水新材料科技有限
公司“5·1”重大爆炸着火事故调查组,特邀省纪委监委、省检
察院派员参加。事故调查组下设技术组、管理组、综合组, 聘
请省内外化工领域权威专家组成专家组。5月12 日,国务院安
委会决定对该起重大事故查处实行挂牌督办。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重
实效”原则和“四不放过”要求,经过勘查事故现场、查阅有
关资料、调取监控视频、技术试验鉴定、调查询问有关当事人
和综合研判分析,查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直
接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责
任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。省纪委监
委组织对相关单位及人员进行了问责调查,提出了问责建议。
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经调查认定,中化集团聊城鲁西双氧水新材料科技有限公
司“5·1”重大爆炸着火事故是一起因对高浓度双氧水安全风险
辨识不清,管控不力,违章操作,现场人员聚集造成的重大生
产安全责任事故。
一、事故单位情况
(一)事故相关单位基本情况
1.中国中化集团有限公司(以下简称中化集团)。该公司
成立于 1981 年8月11 日 , 统一社会 信 用代码:
91110000100000411L,类型为有限责任公司(自然人投资
或控股的法人独资),注册资本 4340421 万元,法定代表人李
凡荣,注册地址:北京市西城区复兴门内大街28 号。经营范
围:化肥内贸经营;境外期货业务;对外派遣实施承包境外工
程所需劳务人员;危险化学品生产;危险化学品经营等。中化
集团是中国中化控股有限责任公司(以下简称中国中化)的全
资下属企业。
2.鲁西集团有限公司(以下简称鲁西集团)。该公司成立
于2001 年12 月20 日 , 统一社会 信 用 代 码 :
91371500167854745H,类型为其他有限责任公司,注册资
本108000 万元,法定代表人张方,注册地址:聊城高新技术
产业开发区鲁西化工总部驻地。经营范围包括化学原料、机械
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设备和化工原料(未经许可的危险品除外)的生产和销售;自
有房屋、土地的租赁,物业管理、房屋修缮、水电暖等公共设
备的维修,环境绿化工程;种植和施肥机械、作物收获机械的
租赁;化工技术咨询与服务;企业管理软件的开发及服务。鲁
西集团为中化集团控股的下属子公司。
3. 鲁 西化 工集团股份有限公司(以下 简称 鲁西化工集
团)。该公司成立于 1998 年6月11 日,统一社会信用代
码:91370000614071479T,类型为其他股份有限公司(上
市),注册资本 191967 万元,法定代表人王延吉,注册地
址:聊城高新技术产业开发区鲁西化工总部驻地。经营范围:
化学肥料及安全生产许可证范围内化工原料的生产销售(以上
限分支机构经营);供热、供汽服务;化工产品(危险化学
品、易制毒品除外)的生产、销售;化工生产专用设备设计、
制造、安装、销售;化工技术咨询与服务。中化集团为鲁西化
工集团的实际控股公司。鲁西集团为鲁西化工集团的控股公
司。事故发生前,鲁西化工集团正“反向”吸收合并鲁西集
团,但相关手续仍未办理完结,事故发生后本次吸收合并交易
暂停。
4.鲁西化工集团化工事业集团。该集团是鲁西化工集团对
下属子公司管理设置的一个非法人单位,内设安全监督管理部、
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运行安全管理部、工艺安全管理部等 11 个专业管理部门,负
责管理包括聊城鲁西双氧水新材料科技有限公司、聊城鲁西多
元醇新材料科技有限公司等 16 家法人单位。
5.聊城鲁西双氧水新材料科技有限公司(以下简称双氧水
公司)。该公司成立于 2019 年8月19 日,统一社会信用代
码:91371500MA3QE03NXC,类型为其他有限责任公司,
注册资本 55000 万元,法定代表人梁毅,注册地址:聊城化工
产业园内鲁西集团驻地。经营范围:双氧水的生产与销售;化
工新材料的科研与开发;钢材、润滑油、液压油的购销等。鲁
西化工集团为双氧水公司 100%实际控股单位。
(二)双氧水公司安全管理机构设置情况
双氧水公司共有职工180 余人,主要负责人梁毅(兼双氧
水事业部部长),副总经理杨夫东,安全总监杨丙磊。公司成
立了安全管理委员会,下设安全生产办公室,由杨夫东兼任办
公室主任,成立了安全科作为专职安全生产管理机构,配备 1
名安全科长(石吉泉)、3名专职安全生产管理人员(王猛、
孙涛、何志群)。经查询,主要负责人及 6名安全管理人员均
经主管部门安全生产知识和管理能力考核合格。
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注:加黑框人员为遇难人员
(三)事故项目许可情况
双氧水公司于 2019 年8月6日初次取得《安全生产许可
证》(编号:(鲁)WH 安许证字〔2019〕150004 号),许
可范围:144.6 万吨/年27.5%双氧水。发生事故的 1#双氧水
装置始建于2012 年,最初设计产能为 18 万吨/年27.5%双氧
水。2020 年5月,双氧水公司办理双氧水质量提升改造项目
立项,计 划 改 造 现 有 生 产 双 氧 水 装 置 提 浓工序, 生 产
50%、60%、70%浓度双氧水;2020 年10 月6日,双氧水
公司与技术转让方沧州兰祥信息技术咨询有限公司签订双氧水
浓缩技术转让协议;聊城市行政审批服务局分别于2020 年12
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月8日和 2021 年1月20 日颁发了《危险化学品建设项目安
全审查意见书》(聊行审危化项目审字(2020)24 号)和
《危险化学品建设项目安全审查意见书》(聊行审危化项目审
字(2021)4号),同意该改造项目通过安全条件审查和安全
设施设计审查。
2021 年1月21 日改造项目开工建设,2021 年4月8日
完成施工。2021 年4月27 日正式投料试车,2021 年8月
29 日完成竣工验收,2022 年4月6日完成了安全生产许可证
变更,许可范围增加了 50%、60%、70%浓度双氧水。2022
年8月4日双氧水公司办理安全生产许可证延期换证手续,取
得《安全生产许可证》,有效期为 2022 年8月6日至2025
年8月5日,许可范围:144.6 万吨/年27.5%双氧水(根据
不同工况,其中分别最多每年产 35%双氧水 30 万吨、50%双
氧水 44.8 万吨、60%双氧水 3万吨、70%双氧水 2.2 万吨)。
二、事故装置、事故设备和双氧水生产工艺等情况
(一)事故装置基本情况
双氧水公司现有 7套双氧水生产装置(1-7#)。本次事故
装 置 系1# 双 氧 水 装 置 , 是 在 2012 年建成 的 18 万吨/年
27.5%双氧水装置基础上,实施了《双氧水质量提升改造项
目》,增加了生产 50%、60%、70%三种规格双氧水产品能
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力。截止 2023 年4月,共生产 70%双氧水 12284.5 吨。事
故发生前,1#双氧水装置(产品为27.5%双氧水)处于运行
状态,产品提浓单元(70%双氧水)处于停车状态。
(二)事故设备基本情况
1.工作液配制釜
1#双氧水生产装置工作液配制釜共有 A、B、C三台,其
中,配制釜A用于配制碱性物料,配置釜B用于配制酸性物料
和双氧水,配制釜C用于配制碳酸钾溶液。三台配制釜禁止混
用,酸釜只能抽酸性工作液和双氧水,碱釜只能抽碱性物料。
发生事故的为配制釜B(以下简称 B釜,见图1)。设备规格
为φ2200/2500×4205mm,全容积 12 m3,液位计测量容
积约 11.48 m3;内筒介质为工作液,设计压力 0.8MPa,工作
压力-0.1~0.7MPa,设计温度210℃,工作温度160℃,材
质 为 S32168 不锈钢,筒体厚度40mm ,封头厚度
25/40mm;外夹套介质为过热蒸汽,设计压力 1.3MPa,工
作压力 1.2MPa,设计温度210℃,工作温度200℃,材质为
Q345R 碳钢,夹套/换 热 管厚度18/18mm 。 设 备净重量
11853kg(不含料液、外接管件及搅拌系统)。
B釜按I类压力容器设计(设计使用年限 10 年),2013
年
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7月31 日投入使用,2014 年2月18 日取得特种设备使用登
记证,2022 年4月27 日检验结论:压力容器的安全状况等级
评定为3级,有效期至 2023 年7月,符合要求。
图1
2.70%双氧水储罐
本次事故中用于70%双氧水成品储罐(以下简称浓品A罐,
见图2),是抽取工作液的双氧水储罐,位于事故企业中间罐
区。该罐区位于事故装置东侧27m 处,罐区内共设有 12 台
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300m3的储罐,其中,2台储存重芳烃、2台储存工作液、1
台储存高浓度双氧水(70%)、3台为浓品配制储罐、2台为
稀品配制储罐、2台为事故罐。浓品A罐位于罐区西侧由北向
南第3个储罐(见图3),企业设备管理位号 V3103A,立式
固定顶罐,常压容器,φ6600×8800mm,全容积 300m3;
罐体材质S31603 不锈钢,设备净重量35400kg;罐壁侧面
人孔孔径 DN500,人孔中心距罐底 1000mm。
图2
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—7—中化集团聊城鲁西双氧水新材料科技有限公司“5·1”重大爆炸着火事故调查报告2023年5月1日上午8时36分许,位于聊城高新技术产业开发区(以下简称聊城高新区)的中化集团鲁西化工集团聊城鲁西双氧水新材料科技有限公司1#双氧水装置发生爆炸着火事故,造成10人死亡、1人受伤,直接经济损失5445.31万元。事故发生后,中央领导同志高度重视,李强总理作出重要批示,要求深刻汲取事故教训,切实压实各方责任,强化危化品安全风险管控。张国清副总理多次作出批示,对事故救援处置、风险排查整治、安全生产监管等工作提出明确要求。应急管理部王祥喜部长及时了解有关情况,安排危化监管一司、消防救援局有关同志带领专家迅...
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