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建设项目职业病防护设施验收方案（式样）-安监总厅安健〔2017〕37号附件3-由建设方验收20天前提交当地安监局

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附件 3
建设项目职业病防护设施验收方案
（式样）
项目名称：　　　　　　　　　　　　　　
建设单位：　　　　　　　　　　　　　　
联系人：　　　　　　　　　　　　　　
联系电话：　　　　　　　　　　　　　　
编制日期：　　　　　　　　　　　　　　
国家安全生产监督管理总局制样
填　写　说　明
一、本验收方案可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印
机打印四号字文本，但“主要负责人签字”必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。
二、本验收方案“项目名称”栏，填写建设项目名称。
三、本验收方案“建设单位”是指建设项目投资、管理的单位。
四、本验收方案中“建设项目职业病危害风险分类”根据职业病危害控制效
果评价报告结论填写。
五、本验收方案设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置
栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本验收方案设置的栏目中的表格数
量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本验收
方案的表格一致。
建设项目地址
建设项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□
建设单位法人 项目负责人
总投资情况 总投资 万元，其中职业病防护设施实际投资 万元。
职业病危害预评价
执行情况
报告编制单位
联系人及
联系电话
评审时间
职业病防护设施
设计执行情况
设计单位
联系人及
联系电话
评审时间
职业病危害控制效果评价报告情况
职业病危害控制
效果评价报告编制
单位
联系人及
联系电话
建设项目职业病
危害风险分类
一般□ 较重□ 严重□
建设项目概况（包
括建设内容、主要
原材料与工艺、工
作制度、劳动定员、
试运行情况，以及
1.建设内容：
2.主要原辅材料：
3.主要工艺：
4.工作制度与劳动定员：
5.试运行情况简介：
摘要：

附件3建设项目职业病防护设施验收方案（式样）项目名称：　　　　　　　　　　　　　　建设单位：　　　　　　　　　　　　　　联系人：　　　　　　　　　　　　　　联系电话：　　　　　　　　　　　　　　编制日期：　　　　　　　　　　　　　　国家安全生产监督管理总局制样填　写　说　明一、本验收方案可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“主要负责人签字”必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。二、本验收方案“项目名称”栏，填写建设项目名称。三、本验收方案“建设单位”是指建设项目投资、管理的单位。四、本验收方案中“建设项目职业病危害风险分类”根据职业病危害控制效果评价报告结论填...

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