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工贸行业建设项目安全设施“三同时”有关表格（湖南省2023版）

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附件 1
金属冶炼建设项目安全设施设计
审查工作委托函（格式）
＃＃市（州）应急管理局（受托单位名称）:
＃＃＃＃(建设单位名称)提出的＃＃＃＃(建设项目名称)金
属冶炼建设项目安全设施设计审查申请，我厅已经受理。经研
究，根据有关规定，现委托你局(单位)组织对＃＃＃＃(建设项
目名称)金属冶炼建设项目安全设施设计审查工作，并转去＃＃
＃＃(建设项目名称)金属冶炼建设项目安全设施设计审查申请
文件、资料。
请你局按照相关法律法规规章和《湖南省金属冶炼建设项
目安全设施设计审查工作指南》等规定组织专家进行审查，并
于＃＃＃＃年＃＃月＃＃日前完成审查，将＃＃＃＃(建设项目
名称)金属冶炼建设项目安全设施设计审查工作情况、审查结论、
审查批复，连同转去的申请文件、资料一并送交省应急管理厅
工贸监管处。
湖南省应急管理厅(盖章)
＃＃＃＃年＃＃月＃＃日
抄送:＃＃＃＃(建设单位)。
附件 2
关于＃＃＃＃(建设单位名称)
＃＃＃＃(建设项目名称)安全预评价报告专家组
评审意见（格式）
＃＃＃＃年＃＃月＃＃日，＃＃＃＃(建设单位名称)报告
省应急管理厅〔市州权限内建设项目此处为“＃＃市（州）应
急管理局”〕后组织专家（名单附后）对委托＃＃＃＃（安全
评价机构）编制的《＃＃＃＃(建设单位名称)＃＃＃＃建设项
目名称)安全预评价报告》（以下简称《安全预评价报告》）进
行了评审。省应急管理厅、＃＃应急管理局应邀参加了评审会
议。专家听取了安全评价机构关于《安全预评价报告》编制工
作的汇报和＃＃＃＃(建设单位名称)对项目建设有关事项的说
明。专家组认真审查了《安全设施设计》，经过充分质疑和讨
论，形成如下评审意见：
一、安全评价机构具有相应的安全评价资质，符合国家相
关规定。
二、《安全预评价报告》编写格式符合《安全评价通则》
《安全预评价导则》要求，评价内容较全面、评价结论明确。
三、《安全预评价报告》对建设项目存在的主要危险有害
因素辨识和分析评价较全面、准确，提出的安全对策措施和建
议科学、可行，且具有较好的针对性，符合安全生产相关法律
法规、规章及标准规范，可以作为下一步安全设施设计编制的
主要依据。
四、专家同时建议对安全预评价报告作以下修改（直接给
予审查通过的，不适用该段表述）：
1.……；
2.……；
3.……；（修改意见要具体，指出问题所在，不能笼统）
综上所述，专家组给予该建设项目《安全预评价报告》评
审通过，［或“在安全评价机构按照专家意见和建议进一步修
改完善并经……复核（可由专家组复核或授权专家组长）后”］
（给予修改后复核评审通过的，依据会议决定填写该段表述），
并建议将评审资料和评审结论报告省应急管理厅〔市州权限内
建设项目此处为“＃＃市（州）应急管理局”〕。
专家组长（签名）：
专家（签名）：
＃＃＃＃年＃＃月＃＃日
参会代表意
见
（请相应划
“√”）
同意专家组意见。
不同意专家组意见。
参会代表
单位 姓名 职务 签名 备注（有不同意见
的，可在此备注）
省应急管理厅
（金属冶炼和中
央在湘、省属企
业建设项目）
市州应急管理局
县市区应急管理
局
建设单位
备注：本评审意见适用金属冶炼建设项目和《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》
第七条第一款规定的其他建设项目评审通过或修改后经复核评审通过的情形；企业按项目管辖权
限将金属冶炼建设项目安全预评价报告和评审结果报告省厅且省厅见证了评审过程的，金属冶炼
建设项目安全设施设计审查中可不再审查安全预评价报告；《建设项目安全设施“三同时”监督
管理办法》第七条第一款规定的其他建设项目安全预评价报告和评审结果按权限分工报告省厅、
市州局的，可不再编制项目的安全生产条件和设施综合分析报告（表）。工贸企业涉及的危险化
学品建设项目按《危险化学品建设项目安全监督管理办法》进行危险化学品建设项目安全条件审
查，不适用本评审意见格式。
附件 3
工贸行业企业建设项目安全设施设计审查书面报告表
（不适用金属冶炼建设项目和工贸行业企业涉及的危险化学品建设项目）
项目名称
建设单位
建设项目基本情况
安全预评价单位（如进行
了安全预评价，则据实填
写）
安全设施设计单位
项目类型（请据实划
“√”） □新建□改建 □扩建
审查地点 审查时间
序号 审查要点 专家审查意见
1安全设施设计单位是否具备相应的资质。
2是否对建设项目潜在的危险、有害因素和危险、有害程度及周边环
境进行安全分析。
3总平面布置设计是否满足相关标准规范的要求。
4是否涉及使用应当淘汰的危及生产安全的工艺、设备。
5涉及易燃易爆、有毒有害气体化学品的场所是否设计装设易燃易
爆、有毒有害介质泄漏报警等安全设施。
6是否对重大危险源进行分析并设计采用相应的检测监控措施。
7是否针对建设项目潜在的危险、有害因素设计采取相应的安全措
施，并形成安全设施清单。
8是否对安全生产管理机构设置或者安全生产管理人员配备提出合理
要求。
9是否对从业人员安全生产教育和培训提出合理要求。
10 是否对建设项目工艺、技术和设备、设施的先进性和可靠性进行分
析。
11 是否有安全设施专项投资概算。
12 是否对综合分析报告中的防范措施进行采纳，如未采纳应说明原
因。
13 是否对可能出现的事故，设计预防及应急救援措施。
14 是否符合法律、法规、规章、国家标准或者行业标准规定的其他事
项。
专家审查发现安全设施设计须进一
步整改的其他问题（没有相关问题
则由专家填写“无”）：
专家确认是否需要进行试生产、试
运行（请相应划“√”）
□竣工验收前需进行试生产、试运行。
□不需试生产、试运行。
审查结论：
专家组长（签名）：
审查专家（签名）：
年 月 日
参会
代表
单位 姓名 职务 签名 备注
专 家
建设单位
设计单位
省、市州、县市区
应急管理部门（根
据实际情况选填；
若没有参加，则删
除本栏）
备注:本书面报告表须双面打印（可续页）。
附件 4
金属冶炼建设项目安全设施竣工验收书面报告
项目名称
建设单位
项目类型（请据实划“√”） 新建□改建 □扩建
建设项目基本情况
安全预评价报告编制单位
安全设施设计单位
施工单位
监理单位（需要监理的建设项目）
试生产、试运行情况（如需试生产、
试运行的建设项目，则据实填写，可
另附页；试生产、试运行实际不少于
30 日，原则上最长不得超过 180 日）
建设单位检查安全设施发现的事故隐
患和整改情况（可另附页）
竣工验收资料目录（设计单位出具的
是否符合安全设计书面报告，施工单
位、监理单位分别出具的安全设施施
工、监理情况报告，安全评价机构出
具的安全验收评价报告等资料目录）
验收会议地点 验收时间
序号 验收资料评审要点
验收资料专家评审结论
（由专家填写“合格”或
“不合格”，存在左侧相
关情形的则应评定为“不
合格”）
1是否未选择具有相应资质的施工单位施工。
2是否未按照建设项目安全设施设计文件施工或者施工质量未
达到建设项目安全设施设计文件要求。
3建设项目安全设施的施工是否不符合国家有关施工技术标
准。
4是否未选择具有相应资质的安全评价机构进行安全验收评价
或者安全验收评价不合格。
5安全设施和安全生产条件是否不符合有关安全生产法律、法
规、规章和国家标准或者行业标准、技术规范规定。
6
建设项目试运行期间发现存在的事故隐患是否未整改（不需
试运行的，竣工验收前建设单位检查安全设施发现的事故隐
患是否未整改）。
7是否未依法设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人
员的。
8从业人员是否未经过安全教育培训或者不具备相应资格。
9是否不符合法律、行政法规规定的其他条件。
现场验收发现需进行整改的安全生产问题（没有相关问题则由专家填写“无”）：
专家（签名）：
年 月 日
竣工验收结果（专家评审通过，且竣工验收前和竣工验收时发现问题须整改到位，方可竣工验收
合格）：
建设单位负责人（签名）：
（公章）
年 月 日
参会代表
单位 姓名 职务 签名 备注
专 家
建设单位
设计单位
施工单位
监理单位
备注:本书面报告表须双面打印（可续页）。工贸企业对建设项目验收合格后 10 日内，报告省应急
管理厅或其委托审查的市州应急管理局后按规定比例进行抽查。未按要求报告的，依法处理并责令重
新竣工验收。

标签： #安全

摘要：

附件1金属冶炼建设项目安全设施设计审查工作委托函（格式）＃＃市（州）应急管理局（受托单位名称）:＃＃＃＃(建设单位名称)提出的＃＃＃＃(建设项目名称)金属冶炼建设项目安全设施设计审查申请，我厅已经受理。经研究，根据有关规定，现委托你局(单位)组织对＃＃＃＃(建设项目名称)金属冶炼建设项目安全设施设计审查工作，并转去＃＃＃＃(建设项目名称)金属冶炼建设项目安全设施设计审查申请文件、资料。请你局按照相关法律法规规章和《湖南省金属冶炼建设项目安全设施设计审查工作指南》等规定组织专家进行审查，并于＃＃＃＃年＃＃月＃＃日前完成审查，将＃＃＃＃(建设项目名称)金属冶炼建设项目安全设施设计审查工作情况、审查...

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