14 观察表
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2024-07-07
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附件 2
新型冠状病毒感染的肺炎病例密切接触者登记表
姓名 联系方式 性别 年龄
与病例关
系
最早接触
时间
最后接触
时间
接触频率 接触地点 接触方式 备注（注明单
次暴露时间）
1. 接触频率：①经常 ② 一般 ③ 偶尔
2. 接触地点：①家中 ② 医疗机构 ③ 工作场所 ④ 娱乐场所 ⑤ 其他（请在表格中注明）
3. 接触方式：①同餐 ② 同住 ③ 同屋 ④ 同床 ⑤ 同室工作学习 ⑥ 诊疗、护理
⑦ 同病房 ⑧ 娱乐活动 ⑨ 其他（请在表格中注明）
附件 3
新型冠状病毒感染的肺炎病例密切接触者医学观察登记表
□疑似 □确诊 □感染者 病例姓名： 联系电话：
发病日期：
编号 姓名
性
别
年龄 现住址
开始观察
日期
临床表现
体温（℃） 干嗽 其他
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7
注：1、本表适用于新型冠状病毒感染的肺炎病例和感染者密切接触者进行医学观察的卫生人员使用。
2、“是否出现以下临床表现” 中，“体温”填实测温度，出现“咳嗽” 打“√”，否则打“×”；其他症状填写相应代码①寒战②咳痰③鼻塞④流涕⑤咽痛⑥头痛⑦乏力⑧肌肉酸
痛⑨关节酸痛⑩气促呼吸困难⑪胸闷⑫结膜充血⑬恶心⑭呕吐⑮腹泻⑯腹痛
填表单位： 填表人： 填表日期： 年 月 日
附件 4
新型冠状病毒感染的肺炎病例密切接触者医学观察统计日报表
街道/社区或家庭
首例开
始观察
日期
累计观
察人数
医学观察者 出现异常临床表现人数 最后一名密切接触者预
计解除医学观察日期
当日观察人数 解除人数
人数 其中新增 当日 累计 当日新增 累计
合 计
－
注：
1. 本表适用于对新型冠状病毒感染的肺炎密切接触者进行医学观察的医务人员汇总上报使用。
2. 异常临床表现：发热、咳嗽、气促等症状。
3. 表中涉及的累计数均指自开展密切接触者医学观察工作至今的汇总数。
填表单位： （医疗卫生机构） 填表人： 填表日期： 年 月 日
摘要：
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附件2新型冠状病毒感染的肺炎病例密切接触者登记表姓名联系方式性别年龄与病例关系最早接触时间最后接触时间接触频率接触地点接触方式备注（注明单次暴露时间）1.接触频率：①经常②一般③偶尔2.接触地点：①家中②医疗机构③工作场所④娱乐场所⑤其他（请在表格中注明）3.接触方式：①同餐②同住③同屋④同床⑤同室工作学习⑥诊疗、护理⑦同病房⑧娱乐活动⑨其他（请在表格中注明）附件3新型冠状病毒感染的肺炎病例密切接触者医学观察登记表□疑似□确诊□感染者病例姓名：联系电话：发病日期：编号姓名性别年龄现住址开始观察日期临床表现体温（℃）干嗽其他123456712345671234567注：1、本表适用于新型冠状病毒...
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