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健康检查委托协议书（双面打印）

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ZSCDC/DOG110A 第5版 第1次修改
健检合同[ ]第（ ）号
健康检查委托协议书
甲方（委托方）：
乙方（受委托方）：XX市疾病预防控制中心、XX市卫生检验中心、XX大学公共卫生学院XX研究院
一、甲方委托乙方于 年 月 日至 年 月 日为甲方员工进行体检。
体检类别：□ 职业健康检查 □一般健康检查
体检地点： ；体检人数： 。
职业健康检查项目按《职业健康监护技术规范》（GBZ188-2014）及《放射工作人员职业健康监护技术规
范》（GBZ235-2011）的规定执行（附件一），委托体检项目在附件二中注明并由甲方盖章确认；体检收费标准
执行《XX市非营利性医疗机构医疗服务物价》规定。
二、甲方应于体检前10个工作日向乙方提供企业基本情况、工作场所职业病危害因素种类及其接触人员名册
《职业健康检查预约登记表》、职业病危害因素定期检测和评价结果（附件三）、《一般健康检查预约登记表》
三、甲方应组织职业健康检查劳动者本人填写《职业健康检查个人基本信息表》，信息表内容经甲方和劳动
者双方盖章或签名确认，并于体检当天交给乙方。甲方应确保受检者身份的真实性，因受检者身份不实造成的后
果由甲方承担。
四、甲方应当按照协议第一条的约定组织受检者进行体检。任何一方需临时变更体检日期或甲方变更体检人
数和项目的，应在约定体检日前5个工作日告知对方共同协商解决。如双方约定体检地点不在乙方本址的，甲方
须提供安全和符合要求的体检场地。
五、乙方负责组织有相应资质的专业技术人员进行体检工作，确保体检质量。因甲方或其受检人员人为造成
的不良后果，由甲方承担相应责任及相关费用。
六、体检和复查工作结束后，乙方负责将体检结果进行整理、分析、汇总、提出建议或处理意见。自体检工
作结束之日起30日内，乙方向甲方提交职业健康检查报告、职业健康检查签收表和追踪复查人员名单；一般健康
检查提交健康检查报告和一般健康检查一览表。由甲方负责向体检者发放职业健康检查报告或健康检查报告并进
行签收，同时双方协商安排追踪复查人员进行复查；签收和复查工作结束后10个工作日内，乙方向甲方提交《职
业健康检查总结报告》并收回签收表存档。职业健康检查报告一式两份，一份给体检者本人，一份给用人单位存
档。健康检查报告一份给体检者本人，《一般健康检查一览表》一份给用人单位存档。发送方式由双方协商决定
七、甲方在乙方发出体检收费通知书后10个工作日内付清体检相关费用。
八、乙方不得在未经甲方许可的情况下，向第三方提供甲方相关信息；乙方不得在未经体检者本人许可的情
况下，向第三方提供体检者资料，但有义务依照国家有关规定上报职业健康检查情况和疑似职业病病人资料，相
关数据可用于科研与教学。
九、因甲方提供相关资料信息不实或缺漏造成的不良后果由甲方承担。
十、甲方授权本企业员工 （身份证号码： ）代表企业全面负责与乙方协定
体检相关所有事宜，若甲方授权人变更须书面通知通知乙方。
十一、其他协商事项：_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
____________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
十二、本协议一式两份，双方各执一份。
甲方（盖章）： 乙方（盖章）：
委托人签名： 受理人签名：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
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ZSCDC/DOG110A 第5版 第1次修改
附件一：
根据贵单位现场职业卫生调查（或贵单位提供的职业病危害因素情况）的结果显示，贵单位存在的主要职
业病危害因素有：
等。
职业健康检查应当根据所接触的职业危害因素类别，按《职业健康监护技术规范》GBZ188-2014及《放射
工作人员职业健康监护技术规范》GBZ 235-2011的规定安排检查，现将常见职业危害因素在岗期间必须检查的
项目告知如下：
一、接触有害化学因素作业人员必须检查的项目如下：
1．铅及其无机化合物作业：症状询问、内科常规检查、神经系统常规检查、心电图、血常规、尿常规、尿铅或
血铅。
2．汞及其无机化合物作业：症状询问、内科常规检查、神经系统常规检查、口腔科常规检查、血常规、尿常
规、心电图、尿汞、尿β2-微球蛋白或α1-微球蛋白。
3．锰及其无机化合物作业：症状询问、内科常规检查、神经系统常规检查及运动功能检查、语速、面部表
情等、血常规、尿常规、肝功能、心电图。
4．铬及其无机化合物作业：症状询问、内科常规检查、鼻及咽部常规检查、皮肤科常规检查、血常规、尿
常规、胸部X射线摄片。
5．三烷基锡作业（推荐性）：症状询问、内科常规检查、神经系统常规检查、血常规、尿常规、肝功能、
心电图、血清电解质。
6．氟及其无机化合物作业：症状询问、内科常规检查、口腔科常规检查、血常规、骨盆正位X射线摄片、
一侧桡、尺骨正位片及同侧胫、腓骨正侧位片、尿氟
7．氧化锌作业：症状询问、内科常规检查和甲状腺检查、血常规、尿常规、肝功能、心电图。
8．苯、甲苯、二甲苯作业：症状询问、内科常规检查、血常规、尿常规、肝功能、肝脾B超、心电图。
9．正己烷作业：症状询问、内科常规检查、神经系统常规检查及肌力、共济运动检查、血常规、尿常规、
血糖、心电图。
10．汽油作业：症状询问、内科常规检查、神经系统常规检查及肌力、共济运动检查、皮肤检查、血常规、
尿常规、肝功能、血糖、心电图。
11．1,2二氯乙烷作业（推荐性）：症状询问、内科常规检查、神经系统常规检查、血常规、尿常规、肝功能
心电图。
12．三氯乙烯作业：症状询问、内科常规检查、神经系统常规检查、皮肤科检查、血常规、尿常规、肝功能
心电图。
13．甲醇作业（推荐性）：症状询问、内科常规检查、神经系统常规检查、眼科常规检查及眼底检查、血常
规、尿常规、心电图、肝功能、肝脾B超。
14．四氯化碳作业：症状询问、内科常规检查、血常规、尿常规、肝功能、肝脾B超、心电图。
15．有机磷杀虫剂、氨基甲酸酯类杀虫剂作业：症状询问、内科常规检查、神经系统常规检查、皮肤科检查
血常规、尿常规、肝功能、心电图、全血或红细胞胆碱酯酶活性测定。
16．二甲基甲酰胺作业：症状询问、内科常规检查、血常规、尿常规、肝功能、心电图。
17．酚及其酚类化合物（推荐性）：症状询问、内科常规检查、神经系统常规检查、皮肤科检查、血常规、
尿常规、肝功能、心电图、网织红细胞、肾功能。
18．氯气、氮氧化物、氨气、二氧化硫作业：症状询问、内科常规检查、血常规、尿常规、肝功能、心电图
胸部X射线摄片、肺功能。
19．甲醛作业：症状询问、内科常规检查、皮肤科检查、鼻及咽部常规检查、血常规、尿常规、肝功能、心
电图、胸部X射线摄片、肺功能。
20．氰及腈类化合物作业（推荐性）：症状询问、内科常规检查、神经系统常规检查、血常规、尿常规、肝
功能、心电图。
21．酸雾或酸酐作业：症状询问、内科常规检查、口腔科常规检查、肺功能、胸部X射线摄片。
22．致喘物、二异氰酸甲苯酯作业：症状询问、内科常规检查、鼻及咽部常规检查、血常规、肺功能、心电
图、胸部X射线摄片。
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ZSCDC/DOG110A 第5版 第1次修改
二、接触粉尘作业人员必须检查的项目如下：
1．矽尘、煤尘、石棉粉尘、其他致尘肺病的无机粉尘作业：症状询问、内科常规检查、心电图、后前位X
射线高仟伏胸片或数字化摄影胸片（DR胸片）、肺功能。
2．棉尘作业：症状询问、内科常规检查、血常规、尿常规、肝功能、心电图、肺功能。
3．有机粉尘作业：症状询问、内科常规检查、心电图、肺功能、胸部X射线摄片。
三、接触有害物理因素作业人员必须检查的项目如下：
1．噪声作业：症状询问、内科常规检查、耳科常规检查、心电图、纯音听阈测试。
2．高温作业（体检应在每年高温季节到来之前进行）：症状询问、内科常规检查、血常规、尿常规、肝功
能、血糖、心电图。
3．紫外辐射（紫外线）作业：皮肤科常规检查、眼科常规检查及角膜、结膜、晶状体和眼底。
4．微波作业：症状询问、内科常规检查、神经系统常规检查、眼科常规检查及角膜、晶状体和眼底检查、
血常规、尿常规、心电图、肝功能。
5．放射作业：症状询问、内外科常规检查、皮肤科常规检查、眼科检查（视力、色觉、晶体裂隙灯检查、
玻璃体和眼底）、血常规、尿常规、肝功能、血糖、肾功能、外周血淋巴细胞染色体畸变分析或外周血淋巴细胞
微核试验、心电图、腹部B超。
四、特殊作业人员必须检查的项目如下：
1．电工作业：症状询问、内科常规检查、神经系统常规检查及共济运动检查、眼科常规检查及辨色力检查
外科检查、耳科常规检查及前庭功能检查（有病史或临床表现者）、血常规、尿常规、肝功能、心电图。
2．压力容器作业：症状询问、内科常规检查、耳科常规检查、眼科常规检查及辨色力检查、血常规、尿常
规、肝功能、心电图、纯音听阈检查。
3．高处作业： 症状询问、内科常规检查、耳科常规检查及前庭功能检查（有病史或临床表现者）、外科检
查、血常规、尿常规、肝功能、心电图。
4．职业机动车驾驶作业：症状询问、内科常规检查、耳科常规检查、眼科常规检查及视力和辨色力检查、
外科检查、血常规、尿常规、心电图、纯音听阈检查。
5．视屏作业：症状询问、内科常规检查、眼科常规检查、外科检查（叩击试验、屈腕试验）、颈椎正侧位
X射线摄片。
五、接触其他危害因素的作业的检查项目按《职业健康监护技术规范》GBZ188-2014规定执行。
注：1．内科常规检查（指血压测定、心、肺、腹部检查、甲状腺检查）
2．血常规检查（血象18项），尿常规检查（尿十项）
3．职业病危害因素：指卫生部《职业病危害因素分类目录》
甲方（盖章）：
日期： 年 月 日
附件二：健康检查项目表
甲方请按以下格式填写委托体检项目相关内容：
1．接触有害化学品种类 ，作业人员 人，
体检项目为： ；
接触有害化学品种类 ，作业人员 人，体检项目为：
；
2．接触有害物理因素 ，作业人员 人，体检项目为：
；
接触有害物理因素 ， 作业人员 人，体检项目为：
；
3．接触粉尘因素 ，作业人员 人， 体检项目为：
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ZSCDC/DOG110A 第5版 第1次修改
；
4．接触 ，作业人员 人，体检项目为：
接触 ， 作业 人员 人 ，体 检项目为：
；
接触 ，作业人员 人，体检项目为：
；
5．其他人员 人，体检项目为：
。
甲方（盖章）：
日期： 年 月 日
附件三：
根据国家安全生产监督管理总局颁布的《用人单位职业健康监护监督管理办法》
第十条规定。用人单位在委托职业健康检查机构对从事接触职业病危害作业的劳动者
进行职业健康检查时，应当如实提供下列资料。
1．用人单位基本情况
企业全称： 地址：
法人： 本次体检负责人： 联系电话： Email：
经济类型： 行 业： 企业规模：
职工总人数： 生产工人数：
接触有毒有害作业人数：
生产工艺流程：
2．工作场所职业病危害因素种类及其接触人员名册《职业健康检查预约登记表》
3．职业病危害因素定期检测、评价结果
检测单位：
检测和评价结果：
甲方（盖章）：
日期： 年 月 日
附件四：
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标签： #协议

摘要：

ZSCDC/DOG110A第5版第1次修改健检合同[]第（）号健康检查委托协议书甲方（委托方）：乙方（受委托方）：XX市疾病预防控制中心、XX市卫生检验中心、XX大学公共卫生学院XX研究院一、甲方委托乙方于年月日至年月日为甲方员工进行体检。体检类别：□职业健康检查□一般健康检查体检地点：；体检人数：。职业健康检查项目按《职业健康监护技术规范》（GBZ188-2014）及《放射工作人员职业健康监护技术规范》（GBZ235-2011）的规定执行（附件一），委托体检项目在附件二中注明并由甲方盖章确认；体检收费标准执行《XX市非营利性医疗机构医疗服务物价》规定。二、甲方应于体检前10个工作日向乙方提供...

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