【安全环保消防资料】81 安全事故事件管理
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化工过程安全管理导则
事故事件管理
汇报人：
2023 年 2 月 3 日
01 安全事故事件管理的作用
02 安全事故事件管理的范畴
03
04
如何调查事故根本原因并提出防范措施
总结
目录
Content
安全事故事件管理的作用
一、安全事故事件管理的作用
英国 1987 年
BP 公司 Grangemouth 炼油
厂加氢裂化装置爆炸事故源
自于危害辨识缺失，未识别
潜在的高低压互窜风险；
英国 1974 年
Flixborough 蒸气云爆炸事故的
根本原因可追溯到不适当的变更；
荷兰 1975 年
Beek 公司石脑油裂解装置发
生的爆炸事故是由于装置开工
前缺少安全检查导致；
印度 1984 年
化学工业史上最惨痛的事故—
—印度 Bhopal 事故的根本原
因是企业在风险管理、作业许
可、应急管理等方面存在缺陷；
英国 1988 年
北海 Alpha 平台爆炸事故的
根本原因是机泵维护和出口
安全阀维护期间，作业沟通
的缺失。
For many years, companies focused their accident prevention efforts on
improving the technology and human factors. In the mid-1980s, following a
series of serious chemical accidents around the world, companies, industries,
and governments began to identify management systems (or the lack of thereof )
as the underlying cause for these accidents.
——Guidelines for Risk Based Process Safety, CCPS
多年以来，许多公司在开展事故预防工作时总是将重点放在改进技术和人为因素上。到了
20 世纪 80 年代中期，世界各地接连发生多起严重化学事故，企业、行业和政府部门才开始意
识到管理系统（或缺乏管理系统）问题才是导致事故发生的深层原因。
一、安全事故事件管理的作用
中国： 2022 年 《化工过程安全管理导则》（ AQ/T3034 ） 20 个要素
致力于过程安全 理解危害
和风险 管理风险
安
全
生
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责
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安
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教
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、
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承
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管
理
作
业
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可
吸取经验教训
并持续改进
本
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更
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全
事
故
事
件
管
理
体
系
审
核
与
持
续
改
进
化工过程安全管理导则《 （ AQ/T3034 ） 》
应
急
准
备
与
响
应
安
全
领
导
力
一、安全事故事件管理的作用
通过事故事件管理能得到什么？
找出每一起事故或事件发生的根本原因
评估每一起事故事件的紧急应对情况
通过累积时间段的事件统计和分析
分析生产事件的根本原因
分析设备故障事件的根本原因
提出避免事故事件重复发生的防范措施，改进管理程序
评估企业应急处置方案的合理性
为企业做出风险预警，指导安全管理工作的重点
提出操作程序、 IPLs 管理等方面的改进建议
提出设备日常检查和预防性维护方案的改进建议
一、安全事故事件管理的作用
通过事故事件管理是发现过程安全管理缺陷最有效的手段，但要想发挥作用需要
满足以下几个条件：
•完整的收集事故事件信息
•找到事故事件的根本原因
•提出可执行的事故防范措施
一、安全事故事件管理的作用
安全事故事件管理的范畴
二、安全事故事件管理的范畴
Incident ：倾向于一种情景，统指所有的不利事件。
Accident ：特指 incidents 中导致后果非常严重的情景。
事件：与事故相比，事件造成的后果相对事故较轻。
事故：与事件相比，事故是指造成了法规规定的一定级别的后果。
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摘要：
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化工过程安全管理导则事故事件管理汇报人：2023年2月3日01安全事故事件管理的作用02安全事故事件管理的范畴0304如何调查事故根本原因并提出防范措施总结目录Content安全事故事件管理的作用一、安全事故事件管理的作用英国1987年BP公司Grangemouth炼油厂加氢裂化装置爆炸事故源自于危害辨识缺失，未识别潜在的高低压互窜风险；英国1974年Flixborough蒸气云爆炸事故的根本原因可追溯到不适当的变更；荷兰1975年Beek公司石脑油裂解装置发生的爆炸事故是由于装置开工前缺少安全检查导致；印度1984年化学工业史上最惨痛的事故——印度Bhopal事故的根本原因是企业在风险管理、...
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