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10487 员工安全意识培养和行为安全管理培训（102页）

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安全意识培养和行为安全管理
割箱机操作工颜某某在交接班（ 18 ： 30 左右）期间处理设备异常时，佩戴的围巾绞入
输送传动滚筒，导致昏迷，经过 8 天抢救，终因伤势过重，于 2016 年 2 月 4 日凌晨
2:30 左右，在无锡市第九人民医院去世。
Q
事故时间 2016 年 1 月 28 日 18 ： 30 事故地点 某公司物流部
事故后果 1 人死亡 经济损失 Q 元
 事故等级 一般事故Q 是否责任事故 是
事故类型 机械伤害 Q Q
事故概况
Q 割箱机操作工颜某某在交接班（ 18 ： 30 左右）期间处理设备异常时，佩戴的围
巾绞入输送传动滚筒，导致昏迷，经过 8 天抢救，终因伤势过重，于 2016 年 2 月
4 日凌晨 2:30 左右，在无锡市第九人民医院去世。
Q
1 、事故概况：
从啤酒厂的一起事故说起…
2 、事故当事人信息 :
姓名  颜某某 性别 女
年龄 49 岁（ 1966 年 8 月出生，即将于
2016 年 8 月退休）， 基本情况 身高 158cm ，体重
85kg
公司工龄 9 年 病史 高血压病史
民族 汉族 籍贯Q 江苏省无锡市人Q
个人概况
Q 颜某某，已婚，育有两子均已成家。家住无锡市滨湖区马山四号桥峰影新村。该
员工于 2007 年 1 月 25 日入职无锡工厂， 2015 年 1 月 1 日由包装部卸箱机操作
岗位转岗至物流部割箱机主操作工岗位，事发当日上白班。根据访问事发前与之
接触的相关员工，当事人在事发当日精神状态及身体状态良好，无异常。
3 、事故经过：
4
18:30 左右
辅助工杨某某在瓶
箱分离机处清理卫
生时，察觉输瓶带
断瓶，遂到二次割
箱机处查看，发现
颜某某趴在输箱滚
筒护板上，与其说
话未得到回应，感
觉不对后立即停
机，并呼叫验瓶工
蒋锡燕和上箱工于
玉庆到现场。然后
分别通知 A 线生产
班长耿其波、瓶箱
班长董海波等人。
物流部副
经理唐霖
接到报告
赶到现场
后，发现
当事人颈
部的围巾
被绞入输
箱滚筒，
现场人员
通过反转
滚筒取下
围巾
耿其波到
现场后发
现伤者鼻
子出血，
现场人员
拨打
120 、 1
10 报警
现场人员知
道伤者有高
血压病史，
按脑溢血的
急救方式采
取掐人中、
托抱伤者防
止摔倒等方
法救助，并
电话报告各
级管理人员
现场
人员
通过
心肺
复苏
方式
进行
急救
120
急救
车辆
到达
现场
抢救
至伤
者心
跳恢
复
120
急救
车将
当事
人送
往医
院
当事人
颜某某
生命体
征出现
异常，
经抢救
无效死
亡
1 月 28
日2 月 4
日
转至重
症监护
室观察
治疗
1 月 28
日
QQQQQ~
2 月 3
日
18:37 19:02 凌晨 2:30
19:31
杨某某发现颜某某趴在输送带防护板上，上
前拍了一下，问“怎么还没处理好”，颜某
某没有回话，杨某某正面查看，发现颜某某
面部发红，眼睛紧闭嘴唇发紫，感觉不对。
立即停机，并向周边呼救。
于玉庆上前未拉动颜某某，
考虑到其有高血压病史，疑
为脑溢血病发，未敢继续挪
动她。为防止其倒下摔伤磕
碰到头部，就采取从后部托
抱的方式进行了救援。
江正全看见于
玉庆托抱吃力，
拿了一个塑箱
垫在颜某某屁
股下面。
1
23
QQQQQQQ 由于事故发生时无直接目击人证，无监控视频等直接证据，经调查组现场调查、分析和医院
诊断证明等材料，对事故过程进行还原推断，分析事故发生的直接原因为：当事人颜某某在发现转
箱输送滚筒卡箱时，未停机，在设备运转的情况下处理卡箱故障，其佩戴的围巾被绞入输箱滚筒，
颈部勒紧造成窒息。
6
1 、当事人颜某某在作业过程
中，发现割箱机转箱机构处
发生卡箱，遂来到转箱输送
系统，进行处理。
2 、处理前，没
有通过按下急
停按钮或维修
开关的方式停
掉设备，滚筒
处于运行状
态。
3 、在颜某某探身处理卡箱
时，颈部佩戴的围巾被绞入
输箱滚筒，围巾勒紧造成窒
息。
（一）直接原因
1 、人的不安全行为。当事人颜某某违反规定，
QQQ①Q 在岗操作佩戴围巾（不安全装束）；
QQQ②Q 在发现转箱输送滚筒卡箱故障时，未停机处置，所系围巾被绞入输箱滚筒，引发窒息昏迷，
是导致事故发生的直接原因。
2 、物的不安全状态。设备存在安全隐患：割箱机设备厂家在设备进场安装时，未按合同要求安
装“拨叉转箱”的转箱系统。无锡工厂要求设备厂家将转箱方式由“差速转箱”更改为“拨叉转
箱”后，滚筒链道有 37cm 的宽度属于无用部分（且在人员操作一侧），设备厂家未将此部分拆
除，且未按照机械安全规程设计要求安装光电联锁防护装置，滚筒链道未安装安全盖板；工厂对
此也没有提出改造要求。当事人颜某某处理拨叉转箱处的卡箱故障时，围巾被绞入“37cm 滚筒
区”，造成事故发生。
4 、事故原因分析
（二）间接原因
QQQQQQQQ1 、设备试生产期间验收不规范。由于割箱机设备始终达不到合同运行要求，在长达9个月的设
备调试试生产期间，无锡工厂未对割箱机设备系统进行验收评价，设备隐患未被及时发现和整改。
QQQQQQQ2 、现场应急处置不当。事故发生后，现场人员对现场情况误判、缺乏急救常识，致使施救拖
延，是这起事故后果加重的重要原因。
QQQQQQQ 事故自18:30 被发现，陆续到达现场人员误判当事人为脑溢血发作，初次移动当事人不成功后，
其余救援人员未敢再次移动伤者脱离输送链道，且当事人受伤时工作服衣领竖起将其佩戴围巾完全遮
盖，前期事故现场处置人员未能发现当事人颈部与输箱滚筒之间有围巾缠绕，让救援工作陷入等待的
误区（约11 分钟），延误了最佳的救援时间，最终导致不可挽回的后果。Q
QQQQQQQ3 、变更管理重视不够。在设备发生变更（转箱方式）、工作发生变更（从包装部到物流部）
后，工厂对变更后的风险管理工作未引起重视，危险源辨识不充分，没有认识到变更带来的风险增加
和风险转移等问题。
QQQQQQQ4 、环境因素。现场无挡风措施，气温突然降低，员工自行系围巾保暖。
4 、事故原因分析
又一起事故
事故的发生，只因每个人都错了一点点。
这是一起沉船的案例，大家在看的时候，请思考：谁没有责任？谁造成了事故的恶果？思
考这几个问题，就能让每个角色的不安全行为无所遁形。
巴西海顺远洋运输公司“环大西洋”号海轮是一艘性能先进
的船只，但它却在一次海难中沉没了， 21 名船员全部遇难。
当救援船到达出事地点时，环大西洋号海轮消失了， 21 名船
员不见了，海面上只有一个救生电台有节奏地发着求救的摩
斯密码。救援人员看者平静的大海发呆，谁也想不明白在这
个海况极好的地方到底发生了什么，从而导致这艘最先进的
船沉没。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子，打开
瓶子，里面有一张纸条……
QQQ21 名船员
全部遇难
“ 环大西洋”号海轮沉船事故——每个人只错了一点点
“ 环大西洋”号海轮沉船事故——每个人只错了一点点
纸条上有 21 种笔记，上面这样写着：
1 ）一水理查德： 3 月 21 日，我在奥克兰港私自买了一个台灯，想给妻子写信时照明用。
2 ）二副瑟曼：我看见理查德拿着台灯回船，说了句这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但没有
干涉。
3 ）三副帕蒂： 3 月 21 日下午船离港，我发现救生筏施放器有问题，就将救生筏绑在架子上。
4 ）二水戴维斯：离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。
5 ）二管轮安特耳：我检查消防设施时，发现水手区的消防栓锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时
候再换。
6 ）船长麦凯姆：起航时，工作繁忙，没有看甲板和轮机部的安全检查报告。
7 ）机匠丹尼尔： 3 月 23 日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续警报。我和瓦尔特进去后，未发
现火苗，判断探头误报警，拆掉交给惠特曼，要求换新的。

标签： #安全 #管理 #培训

摘要：

安全意识培养和行为安全管理 割箱机操作工颜某某在交接班（18：30左右）期间处理设备异常时，佩戴的围巾绞入输送传动滚筒，导致昏迷，经过8天抢救，终因伤势过重，于2016年2月4日凌晨2:30左右，在无锡市第九人民医院去世。 事故时间2016年1月28日18：30事故地点某公司物流部事故后果1人死亡经济损失 元 事故等级一般事故 是否责任事故是事故类型机械伤害  事故概况  割箱机操作工颜某某在交接班（18：30左右）期间处理设备异常时，佩戴的围巾绞入输送传动滚筒，导致昏迷，经过8天抢救，终因伤势过重，于2016年2月4日凌晨2:30左右，在无锡市第九人民医院去世。 1、事故概况：从啤酒厂的一起...

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