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2024-05-21
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设 备 检 修 作 业 票.................................................................2
动 火 作 业 票.....................................................................3
进入受限空间作业票.....................................................................4
临时用电作业票.............................................................................4
盲 板 抽 堵 作 业 票.................................................................5
高 处 作 业 票.............................................................6
动 土 作 业 票.....................................................................7
断路安全作业许可证.....................................................................8
工伤事故登记表.............................................................................9
设 备 检 修 作 业 票
编号：
检修设备名称 填写人
检修单位 监护人
检修地点
检修内容
检修人员
作业时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
采样分析 采样时间 检测时间 氧气含量 可燃气体含量 有毒气体含量 分析工签名
% % %
相关作业票编号
主 要 安 全 措 施 确认人
1、检查使用的检修工具。
2、切断检修设备上的电源，在电源开关上加挂“禁止启动”的安全标志，并加锁。
3、设备应经过置换、吹扫、蒸煮。
4、所有与检修设备有联系的阀门、管线加盲板隔离。
5、检修人员配备相应的防护用品。
6、清理检修现场的杂物，保持通道畅通。
7、作业现场夜间有充足照明。
8、其他补充安全措施：
危害识别：
施工单位负责人意见：
签名：
安全部门负责人意见：
签名：
车间负责人意见：
签名：
厂领导审批意见：
签名：
完工验收时间 年 月 日 时 分 验收人签名： 验收人签名：
动 火 作 业 票
动火等级（ ） 编号：
动火车间 填写人
动火部位
施工单位
动火人 特种作业类别 证件号
动火人 特种作业类别 证件号
动火人 特种作业类别 证件号
监护人 工种 相关单位监护
人
工
种
作业内容
动火时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
动火分析 采样时间 采样点 检测时间 可燃气体含量 有毒气体含量 分析工签名
% %
相关作业票编号
主 要 安 全 措 施 确认人
1、动火设备内外和作业现场的的易燃易爆物料清理干净，达到动火条件。
2、断开与动火设备相连的所有管线，加盲板（ ）块。
3、动火周围（最小半径 15 米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并采取
覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。
4、与灌区内动火点在同一围堤内和防火间距以内的易燃储罐不得脱水作业。
5、清除动火点周围的易燃物。
6、高处作业应采取防火花飞溅措施。
7、电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接。
8、乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源的距离不得少于 10 米。
9、现场准备蒸汽带（ 0根，灭火器（ ）个，铁锨（ ）把，石棉布（ ）
块。
10、其他补充安全措施：
危害识别：
施工单位负责人意见：
签名：
安全部门负责人意见：
签名：
车间负责人意见：
签名：
厂领导审批意见：
签名
完工验收时间 年 月 日 时 分 验收人签名： 验收人签名：
进入受限空间作业票
编号：
装置名称 设备名称
原有介质 危险因素
施工单位 施工内容
施工人员
姓 名
监护人 填写人
作业时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
采样分析 采样时间 检测时间 氧气含量 可燃气体含量 有毒气体含量 分析工签名
% % %
相关作业票编号
主 要 安 全 措 施 确认人
1、作业前对进入受限空间危险性进行分析。
2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆盲板
责任人。
3、设备应经过置换、吹扫、蒸煮。
4、设备打开通风口孔自然通风，温度适宜人员作业。不要时采用强制通风或佩戴隔
离式防毒面具，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。
5、带搅拌机的设备要切断电源，挂“禁止合闸“标志牌，设专人监护。
6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
7、检查受限空间内部是否具备作业条件，清罐时应用防爆工具。
8、指出受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
9、作业人员应清楚受限空间内存在的其他危害因素，，如内部附件、集渣坑等。
10、检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
11、作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）。
12、其他补充安全措施：
危害识别：
施工单位负责人意见：
签名：
安全部门负责人意见：
签名：
车间负责人意见：
签名：
厂领导审批意见：
签名：
完工验收时间 年 月 日 时 分 验收人签名： 验收人签名：
临时用电作业票
编号：
工程名称 填写人
施工单位 监护人
施工地点 电源接入点
用电设备及功率 工作电压
作业内容 动火作业证号
临时用电人
姓 名
电工操作证号
电工操作证号
临时用电时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
相关作业票编号
主 要 安 全 措 施 确认人
1、安装临时线路人员持有“特种作业（电工）操作证”。
2、在防爆场所使用的临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级。
3、临时用电的单项和混用线路采用五线制。
4、临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5 米，道路不低于5米。
5、临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。
6、暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7
米。
7、临时用电配电盘、箱有防雨措施。
8、临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护。
9、用电设备、线路容量、负荷符合要求。
10、其他补充安全措施：
危害识别：
施工单位负责人意见：
签名：
安全部门负责人意见：
签名：
车间负责人意见：
签名：
厂 领 导 审 批 意
见：
签名：
完工验收时间 年 月 日 时 分 验收人签名： 验收人签名：
盲 板 抽 堵 作 业 票
编号：
装置名称 填写人
施工单位 施工地点
设备情况 原有介质 温度 压力 盲板情况 材质 规格 数量 编号
作业时间 加装盲板 年 月 日 时 分 作业人员
拆卸盲板 年 月 日 时 分
相关作业票编号
主 要 安 全 措 施 确认人
1、作业人员着装符合要求。
2、作业人员劳动保护品佩戴符合要求。在有毒物料环境中，佩戴防毒面具和空气呼吸
器；在腐蚀性物料环境中，佩戴防酸碱护镜等护品。
3、关闭待检修设备出入口阀门。
4、设备管线撤压。
5、设备管线介质清空。
6、作业时站在上风向，并背向作业。
7、严禁使用产生火花的工具进行作业。
8、高处作业时系挂安全带。
施工单位负责人意见：
签名：
安全部门负责人意见：
签名：
车间负责人意见：
签名：
厂领导审批意见：
签名：
完工验收时间 年 月 日 时 分 验收人签名： 验收人签名：
高 处 作 业 票
编号：
工程名称 填写人
施工单位 作业地点
作业内容 作业类别
作业高度施工单位监护人
现场人员姓名 施工区域监护人
派工单位监护人
作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
相关作业票编号
序号 主要安全措施 选项 确认人
1作业人员身体条件符合要求。
2作业人员着装符合要求。
3作业人员佩戴安全带。
4作业人员携带工具袋，所有工具系有安全绳。
5作业人员佩戴过滤式呼吸器或空气呼吸器。
6现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。
7 垂直分层作业时中间有隔离措施。
8 梯子和绳梯符合安全规程。
9在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板
上。
10 高处作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。
11 30 米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具。
12 其他补充安全措施：
危 害
识别
施工单位意见：
签名：
车间（工段）意见：
签名：
安全管理部门意见：
签名：
厂领导审批意
见：
签名：
完工时间 年 月 日 时 分 验收人签名： 验收人签名：
动 土 作 业 票
编号：
工程名称 填写人
施工单位 监护人
施工地点
施工内容
电源接入点
作业时间 年 月 日 时 分
相关作业票编号
序号 主要安全措施 选项 确认人
1电力电缆已确认，保护措施已落实。
2地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。
3通信线路已落实，保护措施已落实。
4已按施工方案图划线。
5已进行放坡处理和固壁支撑。
6作业现场夜间有充足照明：A、普通灯 B、防爆灯
7作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯按要求设置。
8人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子 B、坡道
9配备可燃气体检测仪或有毒气体检测仪。
10 作业人员佩戴防护用品。
11 道路施工作业报交通、消防、安全监督管理、公共事业等部
门。
12 其他补充安全措施：
危害识别：
施工单位意见：
签名：
工程主 管 部 门 意
见：
签名：
施 工 区 域单 位 意
见：
签名：
安全管理部门意
见：
签名：
厂领导审批意见：
签名：
完工验收时间 年 月 日 时 分 验收人签名： 验收人签名：
断路安全作业许可证
编号：
申请单位 作业单位
工程名称 监护人
断路原因
断路地段示意图（如简图描述不清可另附页）
断路时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
序号 主要安全措施 选项 确认人
1 制定交通组织方案，设置相应的标志与设施，以确保作业期间的交
通安全。
申请单位：
2根据作业内容会同作业单位编制相应的事故应急措施，并配备有关
器材。
申请单位：
作业单位：
3用于道路作业的工件、材料应放置在作业区内或其他不影响正常交
通的场所。
作业单位：
4根据需要在作业区相关道路上设置作业标志、限速标志、距离辅助
标志等交通警示标志，以确保作业期间的交通安全。
作业单位：
5在作业区附近设置路栏、锥形交通路标、道路作业警示灯、导向标
等交通警示设施。
作业单位：
6夜间作业应设置红色、防爆并采用安全电压的道路作业警示灯，道
路作业警示灯设置在作业区周围的锥形交通路标处，应能反映作业
区的轮廓。设置高度应符合国家相关规定，离地面 1.5cm，不低于
1.0m。
作业单位：
7动土挖开的路面宜做好临时应急措施，保证消防车的通行。 作业单位：
8道路施工作业已报：交通、消防、安全监督管理部门。 申请单位：
作业单位：
9其他补充安全措施： 申请单位：
作业单位：
申请单位意见：
签名：
作业单位意见：
签名：
安全管理部门意见：
签名：
完工验收 年 月 日 时 分 申请单位签名： 安全管理部门签名：
工伤事故登记表
序
号姓名性
别
年
龄工种 单位 受伤
时间
受伤程度及部位 受伤
经过
受过何种
安全教育
程度 受伤部位
摘要：
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