职业病危害因素监测与检测评价档案

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

档案编号：



职业病危害因素监测与检测评价档案

（     年度）





用 人 单 位：             

职业卫生管理负责人：            

联系电话：            

电 子 邮箱：

             

目录



1．生产工艺流程

2．职业病危害因素检测点分布示意图

3．可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（表 1）*

（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）

4．接触职业病危害因素汇总表（表 2）*

5．职业病危害因素日常监测季报汇总表（表 3）*

6．职业卫生技术服务机构资质证书及副本（复印件）

7．职业病危害因素检测评价合同书

8．职业病危害检测与评价报告书

9．职业病危害因素检测与评价结果报告

10、职业卫生现状评价

注：“*”为职业卫生档案规范格式。



职业病危害因素检测点分布示意图

可用文字列表说明　编

号工种地点

“☆” 代表粉尘

点

“△” 代表毒物

点

“□” 代表物理因素

点　　　

车间　填写人　填写日期　　　

表 1 可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表

设备、材料、化学品名称可能产生的职

业病危害因素

名称

使用车间和岗

位

生产、供货单

位

设备 



材料 



化学品 



编制：　　 审核（签字）：编制日期：年月日

说明：化学品毒性资料及预防策略附后



表 2接触职业病危害因素汇总表

序号岗位

职业病危

害因素名

称

危害

来源

接触方式

（定点/巡

检）

接触职业病危

害工程防

护设施

个体防

护用品

总人

数

女工

数

        

编制：审核（签名）： 编制日期：年月日



表 3职业病危害因素日常监测季报汇总表

车间职业病危害

因素名称

监测周

期

监测

点数

监测结果

范围

合格

率

(%)

职业接

触限值

监测人

员

       

编制：审核（签名）：编制日期：年月日

职业病危害因素检测与评价结果报告



＿＿＿＿安全生产监督管理局：

我单位委托＿＿＿＿机构（已取得相应资质的职业卫生技术服

务机构名称），于＿＿年＿月＿日对我单位工作场所进行了职业病

危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。

对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要

求的岗位，我单位已采取相应的治理措施（应详细列举具体措施），

治理后的效果我单位将委托＿＿＿＿机构重新检测评价后上报。



附件：检测评价报告书





单位（盖章）



年月日

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摘要：

档案编号：职业病危害因素监测与检测评价档案（年度）用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录 1．生产工艺流程2．职业病危害因素检测点分布示意图3．可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（表1）*（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）4．接触职业病危害因素汇总表（表2）*5．职业病危害因素日常监测季报汇总表（表3）*6．职业卫生技术服务机构资质证书...

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