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建设项目职业病危害预评价工作过程报告（式样）-安监总厅安健〔2017〕37号附件4-由建设方存档

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附件 4
建设项目职业病危害预评价
工作过程报告
（式样）
　　　　项目名称：　　　　　　　　　　　　　
建设单位：　　　　　　　　　　　　　
联系人：　　　　　　　　　　　　　
联系电话：　　　　　　　　　　　　　
日期：　　　　　　　　　　　　　
国家安全生产监督管理总局制样
填　写　说　明
一、本工作报告可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印
机打印四号字文本，但“主要负责人签字”必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。
二、本工作报告“项目名称”栏，填写建设项目名称。
三、本工作报告“建设单位”是指建设项目投资、管理的单位。
四、本工作报告中“建设项目职业病危害风险分类”栏根据职业病危害预评
价报告评价结论填写。
五、本工作报告设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置
栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本工作报告设置的栏目中的表格数
量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本工作
报告的表格一致。
建设项目地址
建设项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□
建设单位法人 项目负责人
职业病危害
预评价报告
编制单位
评审时间
联系人及
联系电话
建设项目职业病
危害风险分类
一般□ 较重□ 严重□
建设项目职业病危害预评价主要内容
车间 岗位
主要职业病危
害因素种类
预期接
触人数
预期接触水平范
围以及是否超标
拟采取的工
程控制措施
建设单位承诺
我单位对本建设项目职业病危害预评报告的真实性、客观性和合规性负责，并承
担相应的法律责任。我单位已按照相关法规要求对职业病危害预评价报告进行评审，
并按评审意见对预评价报告进行修改、完善，确保建设项目投入生产后能满足职业病
防治方面法律、法规、标准的要求。按要求对职业病危害预评价信息进行了公示。
建设单位主要负责人：（签字）　　　　　　　　　（加盖公章处）
　　　　　　　　　 年　　月　　日
报告编制人： 编制时间： 联系电话：
（★注：建设单位可按实际情况增加相关内容，另需要附上职业病危害预评价报告评审参加人员签名
表、预评价报告评审意见、评审意见修改说明）

标签： #报告

摘要：

附件4建设项目职业病危害预评价工作过程报告（式样）　　　　项目名称：　　　　　　　　　　　　　建设单位：　　　　　　　　　　　　　联系人：　　　　　　　　　　　　　联系电话：　　　　　　　　　　　　　日期：　　　　　　　　　　　　　国家安全生产监督管理总局制样填　写　说　明一、本工作报告可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“主要负责人签字”必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。二、本工作报告“项目名称”栏，填写建设项目名称。三、本工作报告“建设单位”是指建设项目投资、管理的单位。四、本工作报告中“建设项目职业病危害风险分类”栏根据职业病危害预评价报告评价结论填...

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