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E20210720 医院感染管理制度及职责

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医院感染管理制度及职责
1
目 录
第一章 医院感染管理制度及职责 ........................................................................................................................ 3
第一节 医院感染管理制度 ............................................................................................................................ 3
第二节 医院感染管理委员会工作制度 ........................................................................................................ 4
第三节 各部门各级各类人员职责 ................................................................................................................ 4
第四节 医院感染管理科工作制度 ................................................................................................................ 8
第五节 医院感染报告制度 ............................................................................................................................ 9
第六节 医院感染培训与教育制度 ................................................................................................................ 9
第七节 医院消毒灭菌管理制度 .................................................................................................................... 9
第八节 医院消毒药械管理制度 .................................................................................................................. 10
第九节 一次性使用无菌医疗用品管理制度 .............................................................................................. 10
第十节 医疗废物管理制度 .......................................................................................................................... 11
第十一节 医疗废物暂存点医院感染控制制度 .......................................................................................... 12
第十二节 医院感染的防护管理制度 .......................................................................................................... 12
第十三节 医务人员手卫生管理制度 .......................................................................................................... 14
第十四节 细菌耐药监测与预警管理制度 .................................................................................................. 15
第十五节 多重耐药菌管理联席会制度 ...................................................................................................... 16
第十六节 多重耐药菌 (MDRO) 医院感染管理制度 ................................................................................. 17
第十七节 围手术期预防应用抗菌药物管理制度 ...................................................................................... 21
第十八节 医院污水处理感染管理制度 ...................................................................................................... 23
第十九节 被服管理制度 .............................................................................................................................. 23
第二十节 传染病疫情报告制度 .................................................................................................................. 24
第二十一节 传染病医疗垃圾、污物处理制度 .......................................................................................... 25
第二十二节 艾滋病医院感染控制制度 ...................................................................................................... 25
第二十三节 医院环境清洁、消毒制度 ...................................................................................................... 26
第二十四节 医院感染监测制度（包括环境卫生学监测） ...................................................................... 27
第二十五节 环境及消毒灭菌效果监测制度 .............................................................................................. 28
第二十六节 检验科生物安全管理制度 ...................................................................................................... 29
第二十七节 B
超室医院感染管理制度 ...................................................................................................... 30
第二十八节 CT
室医院感染管理制度 ........................................................................................................ 30
第二十九节 放射科医院感染管理制度 ...................................................................................................... 31
第二章 医院感染管理与消毒隔离制度 .............................................................................................................. 32
第一节 医院消毒隔离制度 .......................................................................................................................... 32
第二节 门、急诊医院感染管理及消毒隔离制度 ...................................................................................... 33
第三节 普通病房医院感染管理及消毒隔离制度 ...................................................................................... 34
第四节 治疗室、处置室、换药室、注射室 .............................................................................................. 36
第五节 肠道门诊医院感染管理及消毒隔离制度 ...................................................................................... 37
第六节 发热门诊的医院感染管理制度 ...................................................................................................... 38
第七节 营养食堂医院感染控制管理制度 .................................................................................................. 40
第八节 针推科消毒隔离制度 ...................................................................................................................... 40
第九节 耳鼻喉科消毒隔离制度 .................................................................................................................. 41
第十节 眼科消毒隔离制度 .......................................................................................................................... 41
第十一节 皮肤科消毒隔离制度 .................................................................................................................. 41
第三章 重点科室医院感染管理 ............................................................................................................................ 42
及消毒隔离制度 ............................................................................................................................................. 42
第一节 手术室医院感染管理及消毒隔离制度 .......................................................................................... 42
第二节 消毒供应中心（室）医院感染管理及消毒隔离制度 .................................................................. 45
第三节 ICU
医院感染管理及消毒隔离制度 .............................................................................................. 46
第四节 检验科医院感染管理及消毒隔离制度 .......................................................................................... 47
第五节 血库医院感染管理及消毒隔离制度 .............................................................................................. 49
第六节 口腔科医院感染管理及消毒隔离制度 .......................................................................................... 50
第七节 内镜室医院感染管理及消毒隔离制度 .......................................................................................... 51
第八节 导管室医院感染管理及消毒隔离制度 .......................................................................................... 52
第九节 麻醉科医院感染管理及消毒隔离制度 .......................................................................................... 53
第十节 病理科医院感染管理及消毒隔离制度 .......................................................................................... 53
第十一节 感染性疾病科医院感染管理及消毒隔离制度 .......................................................................... 54
第十二节 产房医院感染管理及消毒隔离制度 .......................................................................................... 56
第十三节 母婴同室院感染管理及消毒隔离制度 ...................................................................................... 58
第十四节 新生儿室院感染管理及消毒隔离制度 ...................................................................................... 59
第四章 重点部位医院感染预防控制制度 .......................................................................................................... 63
第一节 呼吸系统医院感染的预防与控制制度 .......................................................................................... 63
第二节 泌尿道医院感染的预防与控制制度 .............................................................................................. 64
第三节 导管相关血流感染的预防与控制制度 .......................................................................................... 65
第四节 手术部位医院感染的预防与控制制度 .......................................................................................... 65
第五节 皮肤软组织医院感染的预防与控制制度 ...................................................................................... 66
第六节 消化系统医院感染的预防与控制制度 .......................................................................................... 66
第七节 重点部位医院感染预防控制措施 .................................................................................................. 66
第五章 医院感染管理的应急预案 ...................................................................................................................... 73
第一节 医院感染暴发报告及处置的应急预案 .......................................................................................... 73
第二节 新生儿病室医院感染暴发应急预案 .............................................................................................. 79
第三节 艾滋病职业暴露应急预案 .............................................................................................................. 79
第六章 医院感染的控制措施及流程 .................................................................................................................. 82
第一节 医院感染控制措施 .......................................................................................................................... 82
第二节 传染病隔离措施 .............................................................................................................................. 83
第三节 发热门诊消毒隔离工作流程 .......................................................................................................... 86
第四节 无菌技术操作规程 .......................................................................................................................... 86
第五节 医务人员锐器伤处理的标准控制流程 .......................................................................................... 88
第六节 普通器械手工清洗流程 .................................................................................................................. 90
3
第一章 医院感染管理制度及职责
第一节 医院感染管理制度
一、医院感染管理工作在业务院长领导下，由院内感染管理办公室负责按卫生部颁发的“医院
感染管理规范”组织实施，各科室院内感染管理小组及兼职监控员负责日常工作。
二、医院职工应自觉遵守医院感染管理规定，有效地预防医院感染的发生。
三、医务人员进行诊疗或护理操作时，免费安全资料加微 anquan2022；应严格遵守无菌技术操
作规范和消毒隔离制度，不得随意简化或变更操作程序。
四、临床医生按院内感染诊断标准对所经治的病人进行医院感染病例监测，对发生医院感染的
病人应完整、准确地填写“医院感染病例登记表”。兼职监控人员于每月 30 日对本科当月院内感染
监测资料进行汇总，认真填写“院内感染月报表”，于次月 6日以前报医院感染管理科。
五、各科室根据医院感染管理要求做好消毒隔离工作，并定期进行效果监测。
六、一旦发生院内感染暴发，科室在迅速控制感染流行的同时，应上报医院感染管理科，并严
格保存检品协助采样，由医院感染管理科进行检测，任何科室和个人不得隐瞒或拒绝采样。
七、凡医院内使用的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械的生产厂家“三证”审核，对其
产品质量监督，合格后再由相应的主管部门进购，任何科室和个人不得违反本规定自行购入，对使
用中的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械，医院感染管理科将继续进行监督。
附：科室医院感染管理措施
1、严格遵守医院管理的规章制度。
2、在医院感染管理科的指导下，做好预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况。
对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
3、患者安置原则应为：①同类感染病人相对集中；②感染病人与非感染病人分开安置；③特殊
感染病人单独安置。
4、病房内定时通风换气，定时进行空气消毒，每周 1-2 次。地面每天用湿式清扫，如有污染及
时消毒处理。
5、病人床单、被套每周更换 1次，枕芯、棉褥、床垫每天擦拭，被血液、体液污染时，及时更换，
枕芯、枕套一人一换一消毒。禁止在病房、走廊清点更换下来被服。
6、病床湿式清扫，一床一套（巾），床头柜一桌一抹布，一暖箱一抹布，用后抹布用500mg/l
有效氯（1：100）消毒，一次性扫床刷（套）用后按感染性废物处理。病人出院、转院、死亡后，床
单进行终末消毒处理。
7、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后，立即消毒处理。
8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。
9、餐具、便器应固定使用，保持整洁，定期消毒与终末处理。
10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。
11、治疗室、病室、厕所等分别设置专用拖把，标记明确，分开清洁消毒，悬挂晾干。
12、医用垃圾与生活垃圾应分开封闭转送。感染性垃圾置于双层有明显标识的黄色塑料袋内，锐
器入利器盒，生活垃圾置黑色塑料袋内，必须按医疗废物相关要求处理。
第二节 医院感染管理委员会工作制度
一、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。
二、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感
染控制规划，管理制度并组织实施。
三、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔
离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。
四、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评
价考核。
五、定期召开医院感染管理工作会议，每年召开一次委员会全体人员会议，讨论研究、协调和解
决有关医院感染管理方面的重大事项，，遇有重大、紧急事件随时召开，会议由医院感染管理科筹
备，由委员会主任主持，委员会全体人员参加。
第三节 各部门各级各类人员职责
一、医院感染管理委员会的职责
1、认真贯彻医院感染管理的法律法规、技术规范及标准，制定预防和控制医院感染的规章制度、
医院感染诊断标准并监督实施。
2、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施
和工作流程进行审查并提出意见。
3、研究并确定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
4、研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各
有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
5、依据《医院感染管理办法》，研究并制定医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病
原体感染病例等事件的控制预案。
二、医院感染管理科的职责
医院感染管理科是医院感染管理委员会的办事机构，其任务是：
1、拟定医院感染监控计划和控制措施。
2、检查督促计划执行情况，执行各项监测制度。
3、对医院感染的有关资料进行汇总分析，统计医院感染发病率及其它情况，并定期向委员会和
有关部门报告。
4、协助医院感染管理委员会安排会议等工作。
5、向医院各级人员普及医院感染知识，提供业务技术指导和咨询等。
附：医院感染管理科人员职责
一、医院感染管理医生职责
1、负责起草医院感染的预防控制计划及医院感染的有关条例，组织流行病学调查，制订初步控
制措施。
2、根据医院常见病原菌对抗生素的耐药程度，提出合理使用抗生素的建议。
3、负责全院医务人员有关医院感染知识的教育，定期向全院公布医院感染监测结果及控制效果。
5
4、负责医院感染管理委员会开会的准备工作。
5、参加危重病人的临床会诊指导。
6、负责医院感染病历的调查，统计漏报率，并定期分析汇总。
7、发现医院感染暴发时，进行流行病学调查，协助科室制订控制流行病学方案，协助分析提出
合理的控制措施。
二、医院感染管理护士职责
1、负责全院各科室医院感染病例的查询、登记、整理、汇总上报。
2、发现医院感染暴发时，进行流行病学调查，并及时协助采样，同时协助科室制订控制流行病
学方案。
3、建立和管理科室的消毒隔离措施。
4、学习和完善各项消毒灭菌措施的效果监测及实验方法，以便掌握消毒灭菌质控技能。
5、定期向供应室及有关科室提供消毒灭菌质量控制信息，以便做好消毒灭菌工作。
三、医院感染管理科及医院感染管理专（兼）职人员职责
1、具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。
2、对预防和控制医院感染管理规章制度的实施情况进行检查和指导。
3、对医院感染及其相关危险因素进行监测分析和反馈，针对问题提出控制措施，并指导实施。
4、对医院感染发生状况进行调查统计分析，并向医院感染管理委员会或者主管领导报告。
5、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物等工作提供指导。
6、对传染病的医院感染控制工作提供指导。
7、对医务人员有关预防医院感染职业卫生安全防护提供指导。
8、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施，并协调组织有关部门进行处理。
9、对医务人员进行预防和控制医院感染知识的培训工作。
10、参与抗菌药物临床应用的管理工作。
11、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核、索取复印件备案。
12、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。
13、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。
四、临床科室感染管理小组职责
1、临床科室感染管理小组由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下
开展工作。
2、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织
实施。
3、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有
医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
4、监督检查本科室抗感染药物使用情况。
5、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
6、督促本科室人员落实无菌操作技术、消毒隔离制度。
7、做好卫生员、陪住、探视人员的卫生学管理。
五、科主任和护士长职责。
（一）、科主任：
1、根据全院的感染监控计划制定本科的感染监控计划、措施和质量管理标准。
2、组织本科开展感染专题讨论，宣传预防感染的知识。
3、全面管理监督感染计划的落实。
4、了解本科医院感染情况。
（二）、护士长：
1、管理和监督执行消毒隔离措施的实施。
2、督促并支持监测护士搞好感染监控工作。
3、对护士进行消毒隔离方法和无菌技术的培训。
4、发现有医院感染问题及时向感染管理科反映或提出建议。
六、监控医师的职责
1.在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科室医院感染监控计划的实施。
2.负责本科室医院感染病历的监测和诊断，当病人发生医院感染时，督促主管医师按时报告，
同时应积极组织本科人员分析病人发生医院感染的原因，预防疑似感染病人的发生。检查医院感染
的漏报工作，并统计本科室医院感染率和漏报率。
3.督促检查本科室医院感染制度的落实、抗菌药物的合理使用，医师的无菌操作等。
4.掌握本科室住院病人的基本情况，及时送细菌培养、药敏试验和其他有关检查，定期统计分
析本科室医院感染情况，及时向科主任汇报。
5.负责本科室医院感染预防与控制知识的培训。
6.协助医院感染专职人员开展医院感染的预防、控制与管理工作。
7.一旦发生医院感染爆发和流行时，应立即通知科主任和医院感染管理科，积极协助专职人员
开展流行病学调查和落实控制措施。
8．根据医院规定，完成各种医院感染监测资料的上报工作。
七、监控护士的职责
1．督促检查本科室消毒、隔离、一次性使用物品的管理；环境卫生学和消毒效果的监测。
2．指导本科室正确、合理使用消毒剂与消毒器械，指导护士抗菌药物的正确配制与药物配伍禁
忌。
3．协助监控医师做好医院感染病例的报告和医院感染的预防与控制工作。
4．督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离和医疗废物管理的各项规章制度。
5．做好医疗废物的分类与管理工作。
6. 做好卫生员、配膳员、陪住者、探视者的卫生学管理
7．做好本科室护士医院感染管理和自我防护知识的培训。
8、协助医院感染专职人员开展医院感染的预防、控制与管理工作。
八、临床医生医院感染管理职责
1、掌握医院感染诊断标准。
2、发生医院感染病例在 24 小时内如实填表，向本科医院感染监控小组及医院感染管理科报告。
3、发生感染或疑似感染时，及时查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人。
4、严格执行无菌技术操作规程，诊疗过程中减少感染发生。
5、遵循消毒隔离制度（如洗手、隔离）， 保护患者不受其他感染患者和工作人员的感染。
6、掌握抗生素合理使用原则，做到合理使用。
7、掌握自我防护意识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
8、自我感染时应接受治疗，采取措施，防止感染传播给其他医务人员和患者。
九、临床护理人员医院感染管理职责
1、保持病房室内环境清洁。
2、监督无菌技术，包括洗手和隔离措施执行。
3、护理患者过程中，发现任何感染征兆立即报告科内监控小组和医院感染专职人员。
4、在监控小组成员及专职人员未赶到而患者已表现出传染病征象时，可隔离患者，收集培养标
本。
7
5、保证提供安全合适的病房设备、药物和护理物品。
6、掌握自我防护知识、院感基本知识、消毒隔离、洗手等知识，正确执行无菌操作和预防锐器伤。
7、医疗废物按分类要求收集，无害化处理，做好交接记录。
十、医务管理部门医院感染管理职责
1、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。
2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用
品的管理等有关医院感染管理制度。
3、 发生医院感染流行或暴发趋势时，负责协调组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；
根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。
十一、护理管理部门医院感染管理职责
1、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理
等有关医院感染管理的规章制度。
3、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。
十二、后勤服务中心医院感染管理职责
1、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。
2、负责组织污水的处理、排放工作、符合国家“污水排放标准”要求。
3、监督医院营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。
4、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。
5、发生医院感染流行或暴发趋势时，负责物品配备工作。
十三、药械科医院感染管理职责
1、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。
2、及时为临床提供抗感染药物信息。
3、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。
4、负责消毒药械的供应工作。
十四、检验科医院感染管理职责
1、负责医院感染常规微生物学监测。
2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总
结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。
3、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
4、做好本科室医疗废物的管理工作。
十六、各医疗、医技科室医院感染管理职责
1、严格遵守《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、及上级有关各项规定，
把医疗废物管理纳入科室日常管理工作中。
2、做好本科医疗废物管理的培训工作，对所有工作人员和新入院病人进行医疗废物的分类、收
集、防护的宣教工作。
3、检查、督促和指派专人管理本科室的医疗废物并按其分类要求收集、打包、封口，并将损伤性
废物装放在防渗漏、耐刺的专用容器内，做好医疗废物交接工作。
4、提供本科室垃圾桶、垃圾袋及清洁工具存放点。
5、检查保洁员及回收人员的工作，严格按照规范做好医疗废物处理工作。
6、特殊医疗废物处置的科室，严格按规范要求收集、运送，注明特殊标识，确保安全，并双签
字做好登记。
7、严禁医疗废物与生活垃圾混装，严禁医院任何人员私下买卖医疗垃圾。
第四节 医院感染管理科工作制度
一、在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。
二、负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定
科室医院感染管理工作制度，并督促执行。
三、每月督促对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。
四、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。
五、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。
六、发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组
织人员进行现场采样和流行病学调查，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。
七、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储
存、使用及使用后的处理进行监督。
八、对重点科室、重点部位定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物
的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。
九、认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水
平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。
十、做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、
检查、指导。
十一、加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。
第五节 医院感染报告制度
一、当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并
于24 小时内填表报告医院感染管理科。
二、科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，
采取有效控制措施。
三、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。
四、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于 24 小时内报告主管院长和医务部，并通报
相关部门。有暴发流行时，立即报告主管院长、医务部、感控科，并及时分析原因、采取有效控制措
施。
五、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于 24 小时内报告当地卫生行政部门
六、医院感染报告流程
科室发生医院感染病例后→由主管大夫上报感染小组组长→有组长上报院感科→院感科专职大
夫进行到科室核实确诊后，并指导填写医院感染上报表，由医院感染管理科每月总结→上报院领导。
七、定期由医院感染管理科于每季度以简报形式将医院感染监测情况反馈至各科室，并分析原
因，采取措施进行改进。
第六节 医院感染培训与教育制度
一、感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计划
二、每年对全院职工进行院内感染方面的讲课 1—2次。
三、各科室每月组织院感知识学习一次，有记录。
9
四、科室利用业务学习时间结合实际学习有关院内感染知识、消毒隔离知识，每月一次，并有记
录，每人每年不少于3小时。专职人员不少于15 学时。
五、全院医务人员每年进行考试 1次，兼职人员在科内考试 2次、提问必须有院内感染知识内容
和记录。
六、对新调入、新上岗人员及实习学生进行岗前院感知识培训，考试合格后方可上岗。
第七节 医院消毒灭菌管理制度
一、凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌，注射器、针灸针、针头采用一人一针
一管， 一用一灭菌。接触皮肤粘膜的器械和用品必须达到灭菌。
二、根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。
三、耐高温、耐湿的物品和器材，可首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉剂等
可选用干热灭菌。
四、不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择环氧乙烷或低温等离子灭菌器消毒、灭菌。器械的
浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。
五、选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射，或液体
的消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷雾消毒法。
六、选择使用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药、械，并按照批准使用的范围和方法使用。
七、消毒剂的使用，应当按照生产厂家提供的说明书进行，说明书应有批准文号、有效成分及其
含量、配制方法、应用范围、使用浓度、作用时间、使用方法、注意事项、生产厂名、厂址、生产日期、批
号、有效期等。
八、医院感染管理科专职管理人员，应熟悉各类消毒剂的杀菌性能、特性、配制方法、稀释方法、
配伍禁忌、使用禁忌、可能影响杀菌效果的因素、熟悉消毒效果监测的基本技术，对医院使用中的消
毒剂进行定期监测。
九、根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌方法。
十、高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。
十一、中度危险性物品，一般情况下达到消毒即可，可选用中水平或高水平消毒法。但中度危险
性物品的消毒要求并不相同，有些要求严格，例如内窥镜、体温表等必须达到高水平消毒，需采用
高水平消毒法消毒。
十二、低度危险性物品，一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清洁处理即可，仅在特殊情况
下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染时，必须针对所污染病原微生物的种类选用
有效的消毒方法。
第八节 医院消毒药械管理制度
一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。
二、医院感染管理科负责对医院消毒剂、消毒器械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，
对存在的问题及时向医院感染管理委员会汇报。
三、医院感染管理科负责督促对消毒产品的临床作用进行监测。
四、医院感染管理科负责检查消毒剂、消毒器械的证件要齐全，并在有效期内使用。
五、药剂科、应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒剂、消毒器械的审定意见进行采购，
查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求登记。
六、医院自配消毒药剂，应按国家标准严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按

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医院感染管理制度及职责1目录第一章医院感染管理制度及职责........................................................................................................................3第一节医院感染管理制度............................................................................................................................3第二节医院感染管理委员会工作制...

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分类：管理文献 价格：1库币 属性：86 页 大小：2.29MB 格式：DOC 时间：2024-07-19

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