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E20210622冶金行业典型事故案例

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3.0 2024-07-20 0 0 80.8KB 45 页 1库币 海报
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《冶金机械等行业部分典型事故案例》
一、错误指挥违规吊运造成钢水外泄爆炸
1.事故经过
2003 年4月23 日0时20 分，某钢铁集团所属炼钢股份公司炼钢车间一号转
炉出第 1炉钢。该车间清渣班长陈某到钢包房把一号钢包车开到吹氩处吹氩。0
时30 分，陈某把钢包车开到起吊位置，天车工刘某驾驶 3号80t 天车落钩挂包
(双钩)准备运到 4号连铸机进行铸钢。陈某近站在钢包东侧(正确位置应站在距
钢包 5m 处)指挥挂包。陈某仅看到东侧钩挂好后，以为两侧钩也挂好了，就吹
哨明示起吊。天车工刘某听到起吊哨声后起吊钢包。天车由 1号炉向 4号连铸
机方向车行驶约 8m 后，陈某才发现天车西侧挂钩没有挂到位，钩尖顶在钢包
耳轴中间，钢包倾斜，随时都有滑落坠包的危险。当天牟行驶到三号包坑上方
时，天车工刘某听到地面多人的喊声，立即停车。在急刹车的惯性作用下，西
侧顶在钢包耳轴的吊钩尖脱离钢包轴，严重倾斜钢包(钢包自重 30t，钢水 40t)
扭弯东侧吊钩后脱钩坠落地面，钢水洒地后因温差而爆炸(钢水温度 1640 )℃造
成3人死亡、2人重伤和 1人轻伤，事故直接损失 30 万元。
2.事故原因
2.1直接原因
3 号天车起吊钢水包时，两侧挂钩没有完全挂住钢包的耳轴，而是钩尖顶在
西侧耳轴的轴杆中侧，形成钩与耳轴“线”接触。陈某指挥起吊时站位不对，
他只能看到挂钩挂住东侧钢包耳轴上，而没有看到西侧挂钩是否挂住钢包西侧
耳轴，就吹哨指挥起吊。造成钢包西侧受力不均匀，钢包倾斜，随时都有脱钩
坠包的危险，导致天车工刘某操作天车时因急刹车惯性力作用，使西侧挂钩从
耳轴上脱落，扭弯钢包东侧吊钩，造成钢包坠地，高温钢水倾翻，这是造成钢
水外泄爆炸事故的直接原因。
2.2 间接原因
①.该炼钢车间操作工人生产确认制、责任制、安全操作规程实施不到位。炼
钢股份公司确认制第 1条、第 3款规定：“要保证做到确认、确实、确认安全
无误再进行作业”。指车工安全操作规程规定“指吊金属液体，必须站在安全
地方，确认无误方可指吊”，而指车工陈某在没有确认两侧吊钩挂牢就指吊。
② 天车工刘某违规操作，发现陈某指挥吊车站位不对没有告示，启车时没有
按操作规程“点动”、“试闸”、“后移”、“准起吊”程序操作，造成吊包
在中途急刹车的惯性力作用下钢包西侧挂钩脱落，钢包受力不均匀扭弯东侧吊
钩后坠地倾翻。
③.该厂厂规、制度落不到实处，如同虚设，有关安全管理人员检查督促不到
位。
④.立体交叉作业安全隐患重大，安全生产保障措施不力。该厂炼钢产量现已
超出原设计能力。由于生产工艺衔接的需要，换钢包滑板作业与天车空中行驶
形成交叉作业，是安全生产的重大隐患。但该厂对此重大隐患缺少有利的安全
措施，没有采取专人监护和统一指挥的作业方式，只是按吊物下不许有人作业
的规定，要求地面作业人员看见天车来时躲闪，但在实际操作中作业工人安全
意识不强，习惯性操作，忙于作业时根本就不躲闪。
⑤.作业场地狭小，出现钢包坠地事故，钢水四溢爆炸，根本无处躲闪避险。
⑥.生产车间噪音较强，天车行驶时预警铃声较弱，很难听到，没有起到预警
作用，天车行驶频率较大，工人来回躲闪影响作业。
3.防范措施
3.1.牢固树立安全第一的思想，以求真务实的精神，把安全工作摆在突出的重要
位置来抓，切实改进工作作风，高度重视安全工作。把工作重点放到提高安全
管理查找和解决安全隐患，提高工人自身安全防范意识上来。
3.2.严格执行安全操作规程，落实各项安全生产责任制。
3.3.加强安全防范措施。天车通过交叉作业的预警设施必须整改。
3.4.彻底整改目前天车行驶轨道下的立体交叉滑板作业点。
3.5.加强安全教育工作，明确分工、落实责任。要不定期的逐级抽查、抽考，严
格培训。把安全第一的意议落到整个生产的全过程中。
二、氧气泄漏致人烧伤死亡的事故分析
1.事故经过
　　2006 年4月11 日23 时20 分，辽宁省某钢铁公司转炉停炉检修结束后，该
厂设备作业长指挥测试氧枪，不到 2min 的时间，约 1685m3 氧气从氧枪喷出后
被吸入烟道排除，飘移近 300m 到达烟道风机处。
　　23 时30 分，检修烟道风机的 1名钳工衣服被溅上气焊火花，全身工作服迅
速燃烧，配合该钳工作业的工人随即用灭火器向其身上喷洒干粉。火被扑灭后，
将其拽出风机并送往医院。因大面积烧伤，经抢救无效，该钳工于12 日2时50
分死亡。
2.原因分析
2.1．标准状况下空气及氧气的密度分别为1.295g/L、1.429g/L。由于氧气的密
度略大于空气的密度，所以，氧气团在微风气象条件下，不易与大气均匀混合，
沿地面飘移300m 后，使该钳工处于氧气团包围之中。
2.2．处于氧气团的作业钳工的工作服属于可燃气质，遇到高温气焊火花点燃，
即猛烈燃烧，将钳工严重烧伤致死。
3.事故教训
3.1．Ê在有多工种交叉作业的场所，不得随意释放大量的氧气至大气中。
3.2．在有多工种交叉作业的场所，一旦发生氧气大量泄漏的事故，要立即通知
下游风向1000m 以内的务类作业人员停止作业，最好撤离现场，待工厂安全管
理人员使用氧气检测仪检测氧含量达到正常值时，方可恢复作业。
3.3．必须在富氧条件下作业，作业人员则不得进行电焊、气焊、气割等明火作
业。不得使用发生火花的工具（普通钢制扳手、锤子等），应使用铜合金材质
的不发生火花工具，以防因工具产生火花引发爆炸。
3.4．氧气大量泄漏大气中，如果遇到大风，气流搅动剧烈，氧气团沿地面飘移
的距离较短，造成火灾的危险性较小，附近人员烧伤的可能性也较小；如果遇
到微风，气流扩散速度较慢，氧气团沿地面飘移的距离较长，造成火灾的危险
性较大，附近人员烧伤的可能性也较大。因此，要特别注意微风天气条件下氧
气泄漏状况下的作业安全。
三、炼钢厂值班人员煤气中毒事故
1997 年1月31 日，首都钢铁公司京西炼钢厂炼钢车间发生一起煤气中毒事
故，3名值班的煤气巡检工和前来抢救的3名值班人员煤气中毒，幸亏发现和
救治及时，没有酿成重大人员伤亡事故。
1.事故经过：
　 1月31 日，首都钢铁公司京西炼钢厂炼钢车间 40m 平台煤气回收巡检值班
室3名值班人员正在值班。6点05 分，3名值班人员中的冯某某，说肚子饿了，
想吃点东西，于是站起身准备到食堂买饭。另一位值班人员汪某某感觉憋闷得
难受，也想到食堂买点东西，站起身也准备走。2人站起身后感觉头重脚轻，
迈不开步。到了此时值班的 3人还没意识到有什么异常，因为新购进的德国德
尔格一氧化碳报警仪没有发出警报，一点动静都没有。另一位 40 多岁的巡检工
章某敏感些，他意识到可能有煤气泄漏，出现煤气中毒，于是抓起桌上的对讲
机大喊：“快来救我们，40m 平台的人都中煤气了!”当班巡检班长和 2名工人
听到了呼救，直奔40m 平台煤气回收巡检值班室救援；同时炼钢厂调度室也听
到了呼救，通知驻厂煤气防护站人员迅速组织救险。
　　煤气回收巡检值班室方圆几十米区域煤气弥漫，值班室内的‘个人都被熏
倒在值班室外，前来救援的3人因未佩戴氧气呼吸器，也被熏倒。就在此时，
驻厂煤气防护站人员接到厂调度站的紧急通知，佩戴氧气呼吸器及时前来救援，
将煤气中毒人员迅通过逆止阀的检修孔渐渐弥散开来，造成煤气泄漏。
2.事故教训与防范措施：
2.1.值夜班的 3名工人的主要任务是每2小时巡检一次工艺设备，发现异常情况
随时报告厂调度室并联系处理。在值班室周围，粗大的煤气回收管、回水管、
回水阀、风机阀、氧枪泵、罩裙泵等大型设备纵横交错，是炼钢辅助设备的重
要区域。冯某等 3名值班工人接班后，打着手电巡检了一遍设备，便再没走出
值班室，没有按照规章制度按时巡检，放弃了巡检责任。煤气泄漏后，竟丝毫
没有察觉。
2.2 为了预防煤气泄漏，该厂专门为巡检人员配备有高效微型煤气报警器。煤气
报警器是从德国进口的新一代德尔格产品，属国内灵敏度最高的报警器。由于
有先进的报警器保驾护航，还从来没发生一起纰漏。在煤气严重超标的情况下，
为什么煤气报警器没有报警?这是调查需要查清的问题。调查组勘察事故现场后，
对煤气报警器进行测试，任凭烟气喷吹，报警器毫无反应；取出电池测定，电
池没电子。从电池状况判定，已经不止一个班次没电了，但是无人报告，也无
人发现。按该厂交接班制度规定：接班人员接班时必须首先察看煤气报警仪器
灵敏度。如果报警器没电，早就应该发现，由于值班人员的麻痹大意，一直未
能发现，规章制度和报警器都形同虚设。调查人员换了新电池后，报警器状态
正常，反应灵敏，声光响亮，报警及时。报警器没电没有及时发现，应执行的
巡检制度不落实，是导致事故的主要原因。设想，如果对讲机也因没电失灵，
那么将会是什么样的后果?
四、抢险班违章作业煤气中毒事故
1995 年3月18 日，昆明钢铁公司煤气车间抢险班在煤气管道搭头施工中，
由于安全措施不到位，防护不周密，造成严重的煤气中毒事故，10 人中毒，1
人死亡。
1.事故经过：
　　在事故发生的前两天，即 3月18 日，昆钢煤气车间召开生产调度会，对 2
万(米)’气柜进出气煤气管道搭头施工方案作生产任务布置，要求抢险班必须在 3
月23—24 日完成搭头连接配合工作。车间助理：工程师提出，3月23 日前要把
临时管道的盲板抽掉一块，以便为新管搭头用气争取时间。调度会指定抢险班
班长马某负责组织施工。
摘要：

《冶金机械等行业部分典型事故案例》一、错误指挥违规吊运造成钢水外泄爆炸1.事故经过     2003年4月23日0时20分，某钢铁集团所属炼钢股份公司炼钢车间一号转炉出第1炉钢。该车间清渣班长陈某到钢包房把一号钢包车开到吹氩处吹氩。0时30分，陈某把钢包车开到起吊位置，天车工刘某驾驶3号80t天车落钩挂包(双钩)准备运到4号连铸机进行铸钢。陈某近站在钢包东侧(正确位置应站在距钢包5m处)指挥挂包。陈某仅看到东侧钩挂好后，以为两侧钩也挂好了，就吹哨明示起吊。天车工刘某听到起吊哨声后起吊钢包。天车由1号炉向4号连铸机方向车行驶约8m后，陈某才发现天车西侧挂钩没有挂到位，钩尖顶在钢包耳轴中间，钢包倾...

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