E20210622冶金行业典型事故案例

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《冶金机械等行业部分典型事故案例》

一、错误指挥违规吊运造成钢水外泄爆炸

1.事故经过

2003 年4月23 日0时20 分，某钢铁集团所属炼钢股份公司炼钢车间一号转

炉出第 1炉钢。该车间清渣班长陈某到钢包房把一号钢包车开到吹氩处吹氩。0

时30 分，陈某把钢包车开到起吊位置，天车工刘某驾驶 3号80t 天车落钩挂包

(双钩)准备运到 4号连铸机进行铸钢。陈某近站在钢包东侧(正确位置应站在距

钢包 5m 处)指挥挂包。陈某仅看到东侧钩挂好后，以为两侧钩也挂好了，就吹

哨明示起吊。天车工刘某听到起吊哨声后起吊钢包。天车由 1号炉向 4号连铸

机方向车行驶约 8m 后，陈某才发现天车西侧挂钩没有挂到位，钩尖顶在钢包

耳轴中间，钢包倾斜，随时都有滑落坠包的危险。当天牟行驶到三号包坑上方

时，天车工刘某听到地面多人的喊声，立即停车。在急刹车的惯性作用下，西

侧顶在钢包耳轴的吊钩尖脱离钢包轴，严重倾斜钢包(钢包自重 30t，钢水 40t)

扭弯东侧吊钩后脱钩坠落地面，钢水洒地后因温差而爆炸(钢水温度 1640 )℃造

成3人死亡、2人重伤和 1人轻伤，事故直接损失 30 万元。

2.事故原因

2.1直接原因

3 号天车起吊钢水包时，两侧挂钩没有完全挂住钢包的耳轴，而是钩尖顶在

西侧耳轴的轴杆中侧，形成钩与耳轴“线”接触。陈某指挥起吊时站位不对，

他只能看到挂钩挂住东侧钢包耳轴上，而没有看到西侧挂钩是否挂住钢包西侧

耳轴，就吹哨指挥起吊。造成钢包西侧受力不均匀，钢包倾斜，随时都有脱钩

坠包的危险，导致天车工刘某操作天车时因急刹车惯性力作用，使西侧挂钩从

耳轴上脱落，扭弯钢包东侧吊钩，造成钢包坠地，高温钢水倾翻，这是造成钢

水外泄爆炸事故的直接原因。

2.2 间接原因

①.该炼钢车间操作工人生产确认制、责任制、安全操作规程实施不到位。炼

钢股份公司确认制第 1条、第 3款规定：“要保证做到确认、确实、确认安全

无误再进行作业”。指车工安全操作规程规定“指吊金属液体，必须站在安全

地方，确认无误方可指吊”，而指车工陈某在没有确认两侧吊钩挂牢就指吊。

② 天车工刘某违规操作，发现陈某指挥吊车站位不对没有告示，启车时没有

按操作规程“点动”、“试闸”、“后移”、“准起吊”程序操作，造成吊包

在中途急刹车的惯性力作用下钢包西侧挂钩脱落，钢包受力不均匀扭弯东侧吊

钩后坠地倾翻。

③.该厂厂规、制度落不到实处，如同虚设，有关安全管理人员检查督促不到

位。

④.立体交叉作业安全隐患重大，安全生产保障措施不力。该厂炼钢产量现已

超出原设计能力。由于生产工艺衔接的需要，换钢包滑板作业与天车空中行驶

形成交叉作业，是安全生产的重大隐患。但该厂对此重大隐患缺少有利的安全

措施，没有采取专人监护和统一指挥的作业方式，只是按吊物下不许有人作业

的规定，要求地面作业人员看见天车来时躲闪，但在实际操作中作业工人安全

意识不强，习惯性操作，忙于作业时根本就不躲闪。

⑤.作业场地狭小，出现钢包坠地事故，钢水四溢爆炸，根本无处躲闪避险。

⑥.生产车间噪音较强，天车行驶时预警铃声较弱，很难听到，没有起到预警

作用，天车行驶频率较大，工人来回躲闪影响作业。

3.防范措施

3.1.牢固树立安全第一的思想，以求真务实的精神，把安全工作摆在突出的重要

位置来抓，切实改进工作作风，高度重视安全工作。把工作重点放到提高安全

管理查找和解决安全隐患，提高工人自身安全防范意识上来。

3.2.严格执行安全操作规程，落实各项安全生产责任制。

3.3.加强安全防范措施。天车通过交叉作业的预警设施必须整改。

3.4.彻底整改目前天车行驶轨道下的立体交叉滑板作业点。

3.5.加强安全教育工作，明确分工、落实责任。要不定期的逐级抽查、抽考，严

格培训。把安全第一的意议落到整个生产的全过程中。

二、氧气泄漏致人烧伤死亡的事故分析

1.事故经过

　　2006 年4月11 日23 时20 分，辽宁省某钢铁公司转炉停炉检修结束后，该

厂设备作业长指挥测试氧枪，不到 2min 的时间，约 1685m3 氧气从氧枪喷出后

被吸入烟道排除，飘移近 300m 到达烟道风机处。

　　23 时30 分，检修烟道风机的 1名钳工衣服被溅上气焊火花，全身工作服迅

速燃烧，配合该钳工作业的工人随即用灭火器向其身上喷洒干粉。火被扑灭后，

将其拽出风机并送往医院。因大面积烧伤，经抢救无效，该钳工于12 日2时50

分死亡。

2.原因分析

2.1．标准状况下空气及氧气的密度分别为1.295g/L、1.429g/L。由于氧气的密

度略大于空气的密度，所以，氧气团在微风气象条件下，不易与大气均匀混合，

沿地面飘移300m 后，使该钳工处于氧气团包围之中。

2.2．处于氧气团的作业钳工的工作服属于可燃气质，遇到高温气焊火花点燃，

即猛烈燃烧，将钳工严重烧伤致死。

3.事故教训

3.1．Ê在有多工种交叉作业的场所，不得随意释放大量的氧气至大气中。

3.2．在有多工种交叉作业的场所，一旦发生氧气大量泄漏的事故，要立即通知

下游风向1000m 以内的务类作业人员停止作业，最好撤离现场，待工厂安全管

理人员使用氧气检测仪检测氧含量达到正常值时，方可恢复作业。

3.3．必须在富氧条件下作业，作业人员则不得进行电焊、气焊、气割等明火作

业。不得使用发生火花的工具（普通钢制扳手、锤子等），应使用铜合金材质

的不发生火花工具，以防因工具产生火花引发爆炸。

3.4．氧气大量泄漏大气中，如果遇到大风，气流搅动剧烈，氧气团沿地面飘移

的距离较短，造成火灾的危险性较小，附近人员烧伤的可能性也较小；如果遇

到微风，气流扩散速度较慢，氧气团沿地面飘移的距离较长，造成火灾的危险

性较大，附近人员烧伤的可能性也较大。因此，要特别注意微风天气条件下氧

气泄漏状况下的作业安全。

三、炼钢厂值班人员煤气中毒事故

1997 年1月31 日，首都钢铁公司京西炼钢厂炼钢车间发生一起煤气中毒事

故，3名值班的煤气巡检工和前来抢救的3名值班人员煤气中毒，幸亏发现和

救治及时，没有酿成重大人员伤亡事故。

1.事故经过：

　 1月31 日，首都钢铁公司京西炼钢厂炼钢车间 40m 平台煤气回收巡检值班

室3名值班人员正在值班。6点05 分，3名值班人员中的冯某某，说肚子饿了，

想吃点东西，于是站起身准备到食堂买饭。另一位值班人员汪某某感觉憋闷得

难受，也想到食堂买点东西，站起身也准备走。2人站起身后感觉头重脚轻，

迈不开步。到了此时值班的 3人还没意识到有什么异常，因为新购进的德国德

尔格一氧化碳报警仪没有发出警报，一点动静都没有。另一位 40 多岁的巡检工

章某敏感些，他意识到可能有煤气泄漏，出现煤气中毒，于是抓起桌上的对讲

机大喊：“快来救我们，40m 平台的人都中煤气了!”当班巡检班长和 2名工人

听到了呼救，直奔40m 平台煤气回收巡检值班室救援；同时炼钢厂调度室也听

到了呼救，通知驻厂煤气防护站人员迅速组织救险。

　　煤气回收巡检值班室方圆几十米区域煤气弥漫，值班室内的‘个人都被熏

倒在值班室外，前来救援的3人因未佩戴氧气呼吸器，也被熏倒。就在此时，

驻厂煤气防护站人员接到厂调度站的紧急通知，佩戴氧气呼吸器及时前来救援，

将煤气中毒人员迅通过逆止阀的检修孔渐渐弥散开来，造成煤气泄漏。

2.事故教训与防范措施：

2.1.值夜班的 3名工人的主要任务是每2小时巡检一次工艺设备，发现异常情况

随时报告厂调度室并联系处理。在值班室周围，粗大的煤气回收管、回水管、

回水阀、风机阀、氧枪泵、罩裙泵等大型设备纵横交错，是炼钢辅助设备的重

要区域。冯某等 3名值班工人接班后，打着手电巡检了一遍设备，便再没走出

值班室，没有按照规章制度按时巡检，放弃了巡检责任。煤气泄漏后，竟丝毫

没有察觉。

2.2 为了预防煤气泄漏，该厂专门为巡检人员配备有高效微型煤气报警器。煤气

报警器是从德国进口的新一代德尔格产品，属国内灵敏度最高的报警器。由于

有先进的报警器保驾护航，还从来没发生一起纰漏。在煤气严重超标的情况下，

为什么煤气报警器没有报警?这是调查需要查清的问题。调查组勘察事故现场后，

对煤气报警器进行测试，任凭烟气喷吹，报警器毫无反应；取出电池测定，电

池没电子。从电池状况判定，已经不止一个班次没电了，但是无人报告，也无

人发现。按该厂交接班制度规定：接班人员接班时必须首先察看煤气报警仪器

灵敏度。如果报警器没电，早就应该发现，由于值班人员的麻痹大意，一直未

能发现，规章制度和报警器都形同虚设。调查人员换了新电池后，报警器状态

正常，反应灵敏，声光响亮，报警及时。报警器没电没有及时发现，应执行的

巡检制度不落实，是导致事故的主要原因。设想，如果对讲机也因没电失灵，

那么将会是什么样的后果?

四、抢险班违章作业煤气中毒事故

1995 年3月18 日，昆明钢铁公司煤气车间抢险班在煤气管道搭头施工中，

由于安全措施不到位，防护不周密，造成严重的煤气中毒事故，10 人中毒，1

人死亡。

1.事故经过：

　　在事故发生的前两天，即 3月18 日，昆钢煤气车间召开生产调度会，对 2

万(米)’气柜进出气煤气管道搭头施工方案作生产任务布置，要求抢险班必须在 3

月23—24 日完成搭头连接配合工作。车间助理：工程师提出，3月23 日前要把

临时管道的盲板抽掉一块，以便为新管搭头用气争取时间。调度会指定抢险班

班长马某负责组织施工。

3月20 日8时上班后，马某按照调度会的要求，带领抢险班到起压站(阴

井)抽取盲板。起压站(阴井)井长3m，宽1．8m。，深2m。到达作业点后，马

某指挥人员掀开盖板，未戴氧气呼吸器就直接下井拆煤气管上的法兰盘螺栓。

当大部分螺栓卸完，还剩下两三颗时，已有小部分煤气泄漏，此时人们才意识

到煤气压力高。马某对站在井口的陶某某说：“你去机房，告诉机房的人降

压。”陶某某打不通电话，就直接到车间办公室告诉值班人员说：“煤气压力

太大，要求停二次加压机。”办公室值班•人员忙打电话通知净化站停机。此时

抢险班安全员夏某某也已给净化站打电话通知停机。夏某某返回后告诉抢险班

班长马某，净化站正在准备停机。马某没有确认已停机就返回井下作业处，继

续拆螺栓。由于螺栓长时间没有动过已锈死，难以拆除，有人提议用千斤顶顶

开。马某说：“不用了，用撬棒一撬就开了。”安全员夏某某说：“这地方煤

气还是有点大，是不是去拿呼吸器?”此时另一边的螺栓已拆完，马某这边最后

一个螺栓只剩几道螺纹，只听“嘣”的一声，螺栓弹飞，盲板上方管道被顶起，

煤气“吱吱”地喷出来。马某还想乘势去抽盲板，但是已身不由己，歪歪斜斜

往下倒，其他站在井内人员因煤气中毒也纷纷倒下。当煤气车间主任带领其他

人员，带着氧气呼吸器将井内中毒人员救上来时，一人已因严重中毒经抢救无

效死亡，马某等 3人重度中毒，经及时送附近职工医院抢救得以生还。车间主

任等 7名抢救人员在抢救中因误吸一氧化碳中毒，也被送进职工医院。

2.事故教训与防范措施：

　　事故发生后，有关部门组成事故调查组对事故进行调查分析，一致确认这

是一起严重的违章作业事故。在公司煤气车间制定的安全管理规章制度中明确

规定，煤气抢修、检修工作必须减压，携带氧气呼吸器。抢险班在实施抽取盲

板工作中，事先未制定安全施工方案，只凭以往快动作抽取盲板得逞的经验代

替遵章守纪，事到临头才想起减压、戴氧气呼吸器，而氧气呼吸器又被锁在工

具箱里，平时不作保养，临危之时用不上。十分侥幸的是，在抽取盲板和抢救

过程中没有发生火花，避免了煤气燃烧爆炸事故，否则将会造成更大的损失，

更为严重的后果。

五、烧结厂选址错误中毒伤人事故

1995 年8月24 日凌晨 3时，承德市兴隆县平安堡烧结厂发生一起一氧化碳

中毒事故，导致 3人中毒死亡。

1.事故经过：

　　1994 年，河北省承德市兴隆县平安堡烧结厂投资 130 万元，经过近一年的

筹建，在停产的水泥厂原址上建造新厂——承德市兴隆县平安堡烧结厂，1995

年8月15 日点火试运行，开始正式生产。该烧结厂为露天土法烧结，共有36

个烧锅，分 4排东西

　　布置，2台鼓风机，分 2排由西向东集中供风。烧结厂区东西长 38m，南

北长35m，发生事故的值班室在烧结厂区东南侧距离烧锅25m。8月24 日凌晨

3时，在正常生产中，突然发现值班室的3名值班人员一氧化碳中毒，经送医

院抢救无效死亡。

2.事故教训与防范措施：

　　这一中毒伤亡事故实属意外，令人奇怪。一般来说，烧结作业生产环境的

职业危害主要是高温和热辐射，虽然也产生一些一氧化碳、二氧化碳、氮氧化

物等有毒气体及粉尘，但是其危害相对有限，很少出现因有毒有害气体中毒死

亡事故。根据以往经验及对烧结现场试验，仅烧结产生的一氧化碳引起工作人

员中毒死亡的可能性不大。然而经法医鉴定，3名死者的确是因一氧化碳中毒

死亡，并且事故发生后，经对值班室旁的库房室内检测，一氧化碳含量比国家

标准规定超出400 多倍。问题的焦点就集中在一氧化碳是从何处来的，是如何

进入值班室及库房的。

　　经调查组反复勘查分析后认定：当初建水泥厂时，是在原稻田的基础上用

煤干石垫起1m，上层用黄土覆盖建成的，改建烧结厂时地基没作任何改造，烧

锅就座落在煤干石覆盖黄土的地基上。当烧结正常运行时，高达l500℃的燃烧

温度通过辐射及传导对烧锅下煤干石加热，从而导致煤干石自燃。由于缺氧，

燃烧不充分，产生了大量一氧化碳，一氧化碳/顷着煤干石缝隙窜到值班室，导

致值班人员中毒死亡。

　　为防止此类事故发生，今后在建造烧结厂时应注意以下几个问题：一是在

选择烧结厂厂址时，除了遵循常规原则以外，还必须对地下地质情况进行全面

勘查，烧锅周围不允许有易燃有毒物质存在。二是各级安全生产监督管理部门

要认真贯彻落实《建设项目劳动安全卫生监察规定》，加强对土法烧结厂的安

全管理，把好新建、扩建、改建“三同时”审查及验收关。三是土法烧结厂职

工休息室应位于烧锅的上风侧，休息室、工作场所必须配备一氧化碳报警器。

四是企业安全生产管理部门，应定期对烧结厂区进行毒物检测，发现问题应及

时处理，以确保职工的安全与健康。

六、山东青岛市华冶铸钢有限公司“1·17”钢水喷炉灼烫事故

2009年 1月 17日 7时 15分，胶州市青岛华冶铸钢有限公司发生中频电炉

钢水喷炉灼烫事故，导致 4人死亡，1人重伤，直接经济损失约 190余万元。

1.事故发生经过

2009年 1月 16日 23时，该公司夜班工人根据当日生产安排，开始通电

熔化。17日 3时 40分，第 1炉钢水熔化完毕，存放于 3号保温炉中，接着

熔化第 2炉。熔化初期，在电炉底部已有部分钢水的情况下，本应根据工艺

要求向炉内不断添加直径不大于 250毫米的小块废钢，并用铁棍捣料作业。

操作工为了达到降低劳动强度的目的，减少向炉内加料和捣料的次数，在当班

车间主任李某的安排下，通过行车将未经切割加工的、不符合熔炼工艺规定要

求的大块铸件冒口料（直径 750毫米，高度 600毫米，重量约 2.5吨）吊

至炉口旁，再由李某和炉前操作工纪某

人扶着吊入炉内进行熔化。因冒口截面尺寸及重量太大，熔化速度太慢，

顶部结壳搭桥。李某安排行车司机从 3号保温炉内取出约 700公斤的钢水，

由纪某配合倒入 1号电炉内，以期用钢水化开顶部结壳。倒入钢水后，不但

未能化开结壳，反而受顶部结壳的急冷很快凝固，使顶部结壳更厚，电炉继续

加热，炉内钢水温度已达到 1500℃以上，炉内气体不断受热膨胀，电炉内剧

烈发生的气体无法排出，7时 15分左右，发生钢水喷炉事故，因钢水喷溅灼

烫造成四人死亡、一人重伤。

2..事故发生原因

2.1 直接原因：

1号电炉在熔炼第二炉钢水时，电炉内钢水熔化初期加入的铸件冒口料因

其尺寸较大，熔化速度缓慢，顶部搭桥结壳捣不开，本应采取倾斜炉体用铁

棍捣的办法解决。李某却违章指挥、违章作业，命人错误地向炉内倒入钢水。

铸件冒口料顶部的钢水在炉膛内随即冷却成一体，不但未化开结壳，反而致使

结壳更厚。铸件冒口料顶部存在补缩孔洞、夹杂，倒入的钢水将铸件冒口料上

面的孔洞内气体、夹杂封闭住，使炉膛下部形成密闭容器。由于顶部钢水凝固

结壳，铸件冒口料与炉墙成为一体不能下移，炉膛底部正在加热熔化，封闭

在铸件冒口料下面的气体和夹杂燃烧产生的气体不能排出，造成高温加热过

程中炉膛底部气体压力急剧增大，发生钢水喷炉。

2.2 间接原因：

企业的管理原因：一是安全生产主体责任不落实，基础管理薄弱，技术水

平低；二是安全生产管理制度和技术规范、操作规程不完善，工人不能正确的

按照操作规程作业；三是在日常劳动组织方面没有按照国家法律、法规要求开

展安全生产“三级”教育，致使职工安全意识淡薄；四是操作工人文化程度偏

低，安全知识匮乏，操作技能与经验明显不足，违反工艺要求开展作业，缺

乏处置生产过程中突发事件的能力；五是青岛华冶铸钢有限公司未按照法律法

规规定办理建设项目相关手续，严重违规建设施工，安全隐患未进行彻底整

改，建设项目不具备安全生产条件，未经安全验收，就开工生产，导致事故发

生。

七、陕西汉中钢铁集团有限公司“1·21”高处坠落事故

2009年 1月 21日 16时 20分，陕西汉中钢铁集团有限公司在检修 3号高

炉时发生高空坠落事故，3人死亡，1人重伤。

1.事故发生经过 2009年 1月 6日，汉钢集团与刘某签订 3号高炉（2005年

建成投产并已连续运行三年多）中修工程施工合同和安全施工协议。工程主

要内容是高炉停炉料的扒除、炉内耐火材料的拆除、热风炉耐火球的拆选装、

炉顶设备检修更换等。采用包工期、包质量、包安全、包费用的包干制形式，

工程总费用 736万元。后经查证，刘某所持中国第二冶金建设有限责任公司

的相关资质证照均为刘克有从非正常渠道获得的彩色影印件；施工合同、安全

协议及法人授权委托书所加盖的“ 中国第二冶金建设有限责任公司建设工程

合同专用章” “中国第二冶金建设有限责任公司”“赵志顺”等印鉴，与中国

第二冶金建设有限责任公司提供、的印模相比较也存在明显差异；二冶公司

具函否认向任何人出具委托书承揽汉钢集团高炉检修工程。 7日，刘某带领

27名施工人员进驻汉钢集团。经过汉钢集团工程交底和安全交底，于 12日正

式开工，计划工期为 3个半月。 1月 21日 8时许，负责施工现场管理的安

某安排两个施工班组分别在炉顶内外作业，拆除 3号高炉炉顶大钟受料斗。

16时 20分左右，工人相继将大钟南、北两边的焊接点切开，大钟突然下坠，

造成东、西两侧两个悬吊大钟的手动葫芦导链挂钩断裂脱落，站在大钟上作业

的蔡等 4人随大钟一起从距地面 27米高程的炉顶坠落至距地面约 7米高程

的高炉炉底。事故造成 3人死亡，1人重伤，直接经济损失 100万元。

2.事故原因分析

2.1直接原因（1）作业人员安全意识淡薄，在登高切割、吊装作业时，未搭

设工作平台，冒险站在被切割的大钟上作业。（2）悬吊大钟的两个吊点设置

不合理，吊点数量不足；在已知大钟重量约为 7吨的情况下，两个吊点仅分

别使用荷载为 5吨和 3吨的手动葫芦悬吊大钟，葫芦导链因不足以承载支撑点

被切割后突然下坠的大钟重量，西侧 3吨葫芦吊钩首先被拉直脱落，东侧 5

吨葫芦吊钩随即断裂，造成大钟侧翻坠落。（3）非特种作业人员从事金属焊

接切割作业。（4）吊装作业未安排专人指挥。（5）作业人员未佩戴个体防护

用品。 2.2 间接原因（1）汉钢集团对施工单位及其人员审查把关不严，在没

有认真核实相关资质和授权委托书真伪的情况下，贸然决定将高炉中修工程

交由实际无任何施工资质的刘某施工队进行施工，施工安全责任落空；对施

工单位未制定安全施工方案、作业人员严重违章等问题，监督管理不到位，督

促整改不及时，致使施工现场存在较多安全隐患。（2）施工单位弄虚作假，

伪造他人资质证照等，违规承揽建设工程项目，非法施工；施工现场安全管理

人员未经有关部门培训教育，无安全管理资格证；进行切割、吊装等危险性较

大作业时未制定有针对性的安全施工方案，也无专人现场监督指挥作业；未

对员工进行专门的安全教育，部分工人未经“三级”安全教育培训就允许上岗

作业；违规安排非特种作业人员从事金属焊接切割、吊装等特种作业；施工

现场安全管理严重混乱。

八、内蒙古包钢西北创业发展有限责任公司建设公司 “2·26”爆炸事故

2009年 2月 26日 15时 20分，内蒙古包钢西北创业公司建设公司材

料工具库突然发生爆炸，造成 4人死亡，1人重伤。直接经济损失 150万元。

1.事故发生经过 2008年包钢西北创业公司建设公司承揽了包钢白云鄂博西

矿选场建设工程。选场厂房的采暖排管制作与安装由建设公司一分公司负责

2009年 2月 26日 13时，段长靳某等 10人在机具库（厂房）从事采暖管

排管的切割与焊接。15时 20分，距电焊工吴某等人焊接采暖排管的作业现

场约 1米处的工具箱突然发生爆炸，造成现场作业中的 3人当场死亡，1人

在送往医院途中死亡，1人受伤。

2事故原因分析

2.1 直接原因现场作业人员停止气割作业后，将气割枪头部挂入工具箱右侧

钢板长方型孔内，而乙炔气瓶阀门和气割枪乙炔气阀未关闭（或未完全关

严），乙炔气瓶中的气体通过气割枪不断泄漏至整个箱体并扩散至箱体周边

当工具箱内乙炔气体浓度达到爆炸极限，遇现场焊接作业明火（现场人员在

距箱体约 1米处进行采暖排管焊接作业）产生爆炸。

2.2 间接原因（1）从事气割作业人员严重违章操作，操作人员未按操作规程

要求关闭乙炔气瓶和气割枪乙炔气阀。（2）采暖排管制作现场管理混乱，电

气焊混合作业且不符合安全距离，乙炔气瓶距电焊作业仅 1.5米。电焊工安

全操作规程明确规定，施工现场进行电焊（割）作业，应履行三级动火申请

审批手续，作业前应根据申请审批要求清理施工现场 10米内的易燃易爆物

品，（3）从事气割、焊接作业人员不具备作业资质，无特种作业操作证，

非法从事特种作业。（4）作业现场安全管理混乱，监督检查不到位，对作业

人员特别是对特种作业人员安全培训、教育不够，未督促、检查作业人员严

格遵守安全操作规程。对施工、作业现场存在的隐患没有及时发现和消除，

对作业人员违章行为没有及时制止。（5）内蒙古包钢西北创业实业发展有限

责任公司没有设立专门的安全生产管理机构也没有配备专职的安全生产管理

人员，安全监管规章制度不健全，责任不明确，对所属公司安全生产缺乏有

效的监督、管理和检查。

九、四川彭山县斌盛贸易有限公司 “3·8”钢管爆炸事故

2009年 3月 8日 19时 55分，四川省彭山县彭溪镇斌盛贸易有限责任

公司（以下简称“斌盛公司” ）发生爆炸事故，导致 3人死亡，5人受伤。

1.事故发生经过

2009年 3月 4日，斌盛贸易公司停产检修。3月 8日，加工饲料用普通

烘干设备在完成检修后，于 16时点火运行。19时 55分，炉膛内废弃的钢管

（2008年斌盛公司自行在饲料烘干炉炉膛内安装三根钢管，利用炉膛热量产

生的热水供职工洗澡，由于使用效果不佳，一直处于停用状态，钢管也长

期废弃置于炉膛内）发生爆炸，造成炉墙破坏、崩散，部分厂房垮塌，3人

在事故中死亡，另有 5名工人受伤,直接经济损失 100万元。

2.事故原因分析

2.1．直接原因。斌盛公司在饲料烘干设备炉膛内自行加装钢管，封闭在炉

膛内。该公司对烘干设备检修后，炉桥间隔调宽，废弃钢管外侧积灰除尽，

炉膛燃烧速度提高。由于钢管进水阀关闭，出水管被水垢或木塞堵塞，形成盲

管。盲管内残留水受热汽化，使管内压力升高。在热应力作用下，超过材料

强度极限发生物理爆炸。巨大的爆炸能量冲垮炉墙，造成正在烘干设备附近

的 3人死亡。

2.2 间接原因。（1）斌盛公司在未取得《饲料生产企业审查合格证》的情况

下违法生产，安全管理制度不健全，安全责任不落实，是造成此次事故的主

要间接原因。

十、河北首钢京唐钢铁有限公司 “3·21”中毒窒息事故

2009年 3月 21日下午 14时左右，中国第四冶金建设公司在首钢京唐

钢铁有限公司连铸车间水泵房进行除盐水池防渗漏修护作业时，发生一起窒

息事故，造成 5人死亡。

1.事故发生经过

2009年 3月 21日 8时 30分，中国第四冶金建设公司曹妃甸工程项目

部闻某带领 2名民工到京唐钢铁公司连铸车间水泵房除盐水池（长 20米、

宽 4.6米、高 3.65米，容积约 320立方米）进行池壁渗漏修复作业。事先

业主已将水池水位降至溢流最低点（池内剩余水深约 0.5米左右）。13时

45左右，闻某等 2人先后下到池底（池内余水已在当天中午前排除），相继

晕倒。电工张某等 2人闻迅下池救人，也晕倒在除盐水池内。电工安某顺

爬梯下到水池一半高度时，发现池内已有 4人倒地，感觉情况异常顺爬梯回

到池上。管道安装工段长郭某带人赶至事故现场，误以为是触电导致下池人

员晕倒，在断电后让管道工杨某下池救人，导致杨某缺氧窒息倒在池内。至

此，除盐水池内共 5人窒息晕倒，送医院医治无效死亡。

2.事故原因分析

2.1．直接原因有关人员在除盐水池内作业过程中，违反《缺氧危险作业安全

规程》（GB8958—88），在未经检测、不明池内环境和缺乏有效通风换气

措施保障（作业人员在作业前准备了通风换气用的轴流风机，但在实际工作

时没有使用）的情况下，贸然在缺氧危险场所作业，是导致本起事故的直接

原因。专家组认为，事故是由稳压罐内氮气随回水管道反串到除盐水池内，

造成池内氮气含量超标、严重缺氧，导致作业人员下池后窒息死亡

2.2间接原因中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部对地上有限空

间缺氧危险作业危险性认识不足，事前没有制定相应的安全措施和安全预案

对公司职工安全教育培训不到位，作业人员安全知识水平匮乏，安全意识低；

现场施救人员缺乏必要的救护知识，盲目施救，致使施救人员缺氧窒息，导

致事故扩大；作业人员进行除盐水池防渗漏修复作业施工过程时，没有实施

有效的安全监管。首钢京唐钢铁有限公司作为业主方，对外埠施工单位中

国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部则存在安全监管不到位的问题

十一、新疆鄯善县金汇铸造有限公司 “3·27”煤气中毒事故

2009年 3月 27日 5时 30分左右，新疆鄯善县金汇铸造有限公司 3号

炉机修车间发生一起煤气中毒事故，造成 3人死亡。

1.事故发生经过

2009年 3月 26日，3号高炉机修车间工人赵某等 2人早上接班，持续

工作到次日凌晨（机修车间执行 24小时上班制）。因天气较冷，使用室外

放置的取暖煤气炉的炉芯，通过橡胶皮管将煤气接入机修值班室已停止使用

的燃煤炉燃烧取暖。因炉芯为自制，不符合安全要求，煤气燃烧不充分，发

生煤气泄漏，造成 2人中毒。凌晨 4时到 5时左右，3号高炉闰某也来到机

修车间取暖休息。结果，3人因煤气中毒而窒息死亡。三、事故原因分析

1．直接原因赵某等安全意识不强，违反安全生产规章制度和操作规程，私

自将煤气接入机修值班室燃烧取暖，发生煤气泄漏，是导致本起事故发生的

最直接原因。 3号高炉副主任闰某到机修值班室而休息，没能发现赵某等

2人因吸入过量煤气已处于昏迷状态，不仅没能及时制止悲剧的发生，还导

致事故的扩大。

2.2．间接原因金汇铸造有限公司对安全生产工作重视不够，安全管理不到

位，是致使事故发生的重要原因。突出表现在：安全管理制度不健全，相关责

任制不落实，未层层签定安全生产目标责任书；对从业人员进行安全生产教

育和培训流于形式，对禁止使用的炉心、橡胶管等设备未进行严格管理，对

职工违规使用明令禁止的取暖行为处理不严，未能引起职工的警觉；对作业

场所和工作岗位存在的危险因素认识不到位，在有较大危险因素的生产场所

和有关设施、设备上未设置安全警示标志；擅自延长劳动者的工作时间，造

成职工疲劳；安全生产事故应急救援预案流于形式，无可操作性；单位主要

负责人、安全管理人员未认真履行安全生产工作职责；未严格按照《工业

企业煤气安全规程》（GB6222-86）的有关要求对高炉煤气进行净化回收处

理，违规使用。

十二、山东莱钢集团银山型钢有限责任公司 “4·2”起重伤害事故

2009年 4月 2日 16：00左右，莱芜钢铁集团银山型钢有限公司热风炉

建设工地热风炉吊盘在提升作业时，发生高空坠落事故，导致 5人死亡。

1.事故发生经过 2009年 4月 2日下午，显通安装有限公司施工员武某在莱

钢银山型钢有限公司 1号热风炉施工现场，安排吊车提升 1号热风炉吊盘

（重量 7吨）。纪某等人分别进行割除炉壳上的吊耳、打磨焊口、提升吊

盘和焊接新一层炉壳上的吊耳。15时左右,开始提升吊盘。15时 30分，吊盘

提升到位。因炉壳直径增大，需要更换长钢带（钢板制作，用 4个钢带将吊

盘挂在炉壳上）。纪某安排有关人员运挂吊盘的长钢带和吊耳，并指挥吊

车把地面上的长钢带和吊耳吊起。16时左右，吊盘西侧手拉葫芦的吊链突

然断裂，吊盘发生倾翻，在吊盘中作业的 6人中除 1人抱住东侧吊链脱险外，

其余 5人坠落到炉箅子上（坠落高度 15米），经抢救无效死亡，直接经济

损失 200万元。

2.事故原因分析

2.1．直接原因在显通安装公司驻莱钢项目部施工过程中，纪某严重违反

“用 150吨吊车将吊盘起吊，将钢带和吊耳对好，然后穿上圆销，待固定

好后，然后摘钩”的施工方案，违章指挥施工，在钢带安装好前摘除吊车吊

钩，用四个五吨的手拉葫芦吊挂吊盘，施工中严重违反《手拉葫芦安全规

则》（JB9010-1999）的规定（4.2.2作业时操作者不得站在重物上面操作；

4.2.6严禁用 2台及 2台以上手拉葫芦同时起吊重物）使用手拉葫芦，致使

施工中使用的手拉葫芦的吊链断开，导致吊盘倾翻，是造成事故发生的直接

原因和主要原因。２．间接原因（1）山东省显通安装有限公司安全管理不

到位，八工区驻莱钢项目部对施工现场安全管理不到位，施工现场安全管理

混乱；项目部安全培训不到位，未认真组织培训和考核，上岗证管理流于形

式，施工人员安全意识差，施工随意性大；项目经理孔凡国、施工员武保岭

对施工人员违反施工方案的行为未能及时发现和制止；山东省显通安装有限

公司及其安全处履行职责不到位，未组织对莱钢型钢热风炉项目进行安全检

查；驻莱钢项目部施工工具和档案管理不规范，施工队长聂振安排购买的手

拉葫芦为假冒产品，在施工中吊链断裂导致吊盘倾翻，是造成事故发生的重

要原因之一。（2）总承包单位山东莱钢建设有限公司建筑安装分公司对分包

单位安全管理不到位，锅炉安装工程部第七项目组对施工现场安全检查不到

位，对山东省显通安装有限公司施工人员违反施工方案、违反手拉葫芦安全

规则的行为未能及时发现和制止，也是造成事故发生的重要原因之一。

（3）山东莱钢建设有限公司对建筑安装分公司监督管理不到位，对建设项目

督查不到位，也是造成事故发生的原因之一。（4）莱钢集团技改工程指挥部

对施工现场安全监督管理不到位，对山东省显通安装有限公司施工人员违反施

工方案、违反手拉葫芦安全规则的行为未能及时发现和制止，也是造成事故

发生的原因之一。（5）莱芜三控冶金建设监理事务所对施工现场监督检查

不到位，对危险性较大的施工作业现场检查不到位，对施工单位违反施工方

案、违反手拉葫芦安全规程的行为未能及时发现和制止，也是造成事故发生

的原因之一。

十三、江苏无锡市新三洲特钢有限公司 “7·15”坍塌事故

2009年 7月 15日 7时 30分左右，无锡新三洲特钢公司在空分装置检

修中，因冷箱内珠光砂大量喷出，发生分馏塔上塔倒塌事故，致 3人死亡、

8人受伤。

1.事故发生经过

7月 12日上午 7时 30分左右，现场管理人员发现 6000空分装置分馏

塔冷箱中段外壁有结霜现象，当即紧急停车并安排对分馏塔进行检修。河

南威龙公司驻厂管理人员组织将分馏塔内的低温液体进行排空，13日用压缩

空气对装置进行吹扫加温。 14日 17时，河南威龙公司驻厂管理人员与临时

雇用的扒砂作业负责人一起查看扒砂现场时，嫌分馏塔冷箱原有的扒砂孔

（直径 320毫米）太小，影响扒砂速度，要求在冷箱扒砂孔旁边开一个大些

的扒砂口。 15日 6时许，在未办理动火作业票证的情况下，河南威龙公司驻

厂管理人员安排工人在冷箱原扒砂孔旁边割开了一个 “ ”型（600×800×600

毫米）的扒砂口。7时许，扒砂人员 ”型的在未穿戴必要的劳动保护用品的

情况下，开始通过“扒砂口进行扒砂。7时 30分左右，冷箱内珠光砂大量喷

出，分馏塔上塔倒塌，造成现场扒砂作业人员 3人死亡、8人入院观察治疗。

2.事故原因分析

2.1．直接原因经专家组现场勘察、调查分析，认定导致事故发生的直接原

因是：在扒砂作业前，对分馏塔冷箱的加温不够充分，冷箱基础温度尚未达

到零度以上，泄漏到冷箱内的低温液体并未彻底去除，不具备“扒砂”的安

全作业条件。在此情况下，扒砂作业人员即通过割开的比原扒砂孔大得多的

“ ”型扒砂口进行扒砂作业，因扒砂速度快，导致外界热空气大量进入冷箱

致使冷箱中存有的低温液体急剧气化膨胀导致冷箱外壁破裂，大量珠光砂

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摘要：

《冶金机械等行业部分典型事故案例》一、错误指挥违规吊运造成钢水外泄爆炸1.事故经过 2003年4月23日0时20分，某钢铁集团所属炼钢股份公司炼钢车间一号转炉出第1炉钢。该车间清渣班长陈某到钢包房把一号钢包车开到吹氩处吹氩。0时30分，陈某把钢包车开到起吊位置，天车工刘某驾驶3号80t天车落钩挂包(双钩)准备运到4号连铸机进行铸钢。陈某近站在钢包东侧(正确位置应站在距钢包5m处)指挥挂包。陈某仅看到东侧钩挂好后，以为两侧钩也挂好了，就吹哨明示起吊。天车工刘某听到起吊哨声后起吊钢包。天车由1号炉向4号连铸机方向车行驶约8m后，陈某才发现天车西侧挂钩没有挂到位，钩尖顶在钢包耳轴中间，钢包倾...

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