档案5：职业健康监护管理
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2024-07-20
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附件 5
档案编号：
用人单位职业健康监护管理档案
用人单位：
职业卫生管理负责人：
联系电话：
电子邮箱：
目录
1．职业健康检查机构资质证书
2．职业健康检查结果汇总表（表 5-1）
3.职业健康检查异常结果登记表（表 5-2）
（附：职业健康监护结果评价报告）
4．职业病患者、疑似职业病患者一览表（表 5-3、表 5-4）
（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）
5．职业病和疑似职业病人的报告
（注：在接到体检结果、诊断结果 5 日内报告）
6．职业病危害事故报告和处理记录（表 5-5）
7．职业健康监护档案汇总表（表 5-6）
表 5-1 职业健康检查结果汇总表
检查日期 检查机构 体检
种类
应检
人数
实检
人数
检查结果（人数）
备注
未见异
常复查 疑似 禁忌症 其他疾
患
表 5-2职业健康检查异常结果登记表
车间： 体检类
别：体检日期：年月
日 -年月日
序
号
姓
名
性
别
年
龄岗位
接触职业病
危害因素
可能导
致的职
业病
体检结论与处理意
见
落实
情况
编制：
审核（签
名）：
编制日期：年月日
表 5-3职业病患者一览表
序
号姓名 性
别
出生
日期
（年
月
日）
接
害
工
龄
车间、岗
位
职业病
名诊断机构
诊断
日期
（年
月
日）
处理
情况
编制：
审核（签名）：
编制日期：年月日
表 5-4疑似职业病患者一览表
姓名 性
别
年
龄车间、岗位
接
害
工
龄
疑似职业病
名
体检
机构
体检
日期
处理
情况
编制：
审
核（签名）：
编制日期：年月日
职业病和疑似职业病人报告
___________安全生产监督管理局；_______卫生局、卫生监督所：
我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工
人在_________进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体
检结果发现：疑似职业病人___人。经职业病诊断机构诊断后确诊职
业病___人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。
对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥
善处理。
附件：1.疑似职业病人名单及处理情况
2.职业病人名单及处理情况
单位盖章
年月日
表 5-5职业病危害事故报告与处理记录表
企业名称 法定代表人
事故报告人 联系电话
基本情况:
1．发生时间： 年 月 日
时;
2．发生场所（车间名称）： 岗位及工作内容
;
3．发病情况：接触人数 发病人数
;
送医院治疗人数 死亡
人数 ;
4．可能产生职业病的有害因素名称：
。
事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：
对事故原因和性质的初步认定意见：
事件报告
情况
1．报告时间 年 月 日
时
2．报告单位：
负责人（签名）：
日期：年月日
表 5-6职业健康监护档案汇总表
部门/
车间 档案编号 姓名 性
别建档时间
人员调离情况
备注
调离时间
是否提供
档案复印
件
劳动者
签字
标签： #管理
摘要：
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附件5 档案编号： 用人单位职业健康监护管理档案 用 人 单 位： 职业卫生管理负责人： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱：
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