档案4：职业病危害因素检测与检测评价
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2024-07-20
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附件 4
档案编号：
职业病危害因素监测与检测评价档案
（ 年度）
用人单位：
职业卫生管理负责人：
联系电话：
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目录
1．生产工艺流程
2．职业病危害因素检测点分布示意图
3．可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（表 4-1）
（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）
4．接触职业病危害因素汇总表（表 4-2）
5．职业病危害因素日常监测季报汇总表（表 4-3）
6．职业卫生技术服务机构资质证书
7．职业病危害因素检测评价合同书
8．职业病危害检测与评价报告书
9．职业病危害因素检测与评价结果报告
表 4-1 可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表
设备、材料、化学品名称 可能产生的职
业病危害因素
名称
使用车间和岗
位
生产、供货单
位
设备
材料
化学品
编制： 审核（签字）：
编制日期：年月日
说明：化学品毒性资料及预防策略附后
表 4-2接触职业病危害因素汇总表
序号 岗位
职业病危
害因素名
称
危害
来源
接触方式
（定点/巡
检）
接触职业病危
害工程防
护设施
个体防
护用品
总人
数
女工
数
编制：
审核（签名）：
编制日期：年月日
表 4-3职业病危害因素日常监测季报汇总表
车间 职业病危害
因素名称
监测周
期
监测
点数
监测结果
范围
合格
率
(%)
职业接
触限值
监测人
员
编制：
审核（签名）：
编制日期：年月日
职业病危害因素检测与评价结果报告
＿＿＿＿安全生产监督管理局：
我单位委托＿＿＿＿机构（已取得相应资质的职业卫生技术服
务机构名称），于＿＿年＿月＿日对我单位工作场所进行了职业病
危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。
对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要
求的岗位，我单位已采取相应的治理措施（应详细列举具体措施），
治理后的效果我单位将委托＿＿＿＿机构重新检测评价后上报。
附件：检测评价报告书
单位（盖章）
年月日
摘要：
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附件4 档案编号： 职业病危害因素监测与检测评价档案（ 年度） 用 人 单 位： 职业卫生管理负责人： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱：
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