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【安全环保消防资料】事故根本原因分析

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事故根本原因分析
（
RCA
）
安全提示
•培训会场可能出现的安全风险
火灾
地震
其他
•如何安全逃离危险区域
保持镇静
有序地从安全通道疏散到紧急集合点
需要达成的共识……
•积极参与：发言、提问、讨论
•守时
•手机调成振动档
•休息时场外吸烟
4
什么是 RCA?
每一个问题的发生都是有原因的
任何问题都是一连串原因产生的结果（负面影响），
例如：
根本原因分析（ RCA ）就是一个方法帮助我们分析
和找到那些造成超出我们期望结果或事件的原因。
通过采取措施处理这个 /这些原因能够避免事件再度
发生或大大降低该事件发生的几率。
人员受伤 摔倒 地面湿 阀门漏水
密封失效没有维修
5
•查清事故发生的所有根本原因
•提出并实施有效的整改措施
•以避免问题再次出现。
•改进管理系统
•提升安全文化
RCA 目的
6
如何有效地解决问题 - RCA
•欣赏并理解他人的见解
–别人的想法也同样有价值的
–不要认为有唯一正确答案－从同一个窗子可以看到不同
的风景
–接受自己的无知－不要过于相信常识
•明确我们的目的 /在解决什么问题
–对“问题”的界定达到共识
–意识到问题的价值
•达成共识
–避免武断的思维方式和权威性
–寻找证据
–分析因果关系－创建因果关系图
•根据因果关系制定解决问题的行动计划
–要解决造成问题的原因，采用行之有效的方法
7
RCA 的主要步骤
•根据你的经验 , 执行 RCA 的主要步骤是什么？
•前提条件
–指定一名负责人
–确定团队成员
•必要的步骤
–步骤 1: 定义问题
–步骤 2: 分析并创建因果关系图
–步骤 3: 找出根本原因
–步骤 4: 确定解决方案
–步骤 5: 跟进实施效果
8
前提条件 : 1
指定负责人（召集人）
为什么 ?
他是谁？
他的角色是什么？
为什么 :
• 带领团队正确的执行 RCA
谁:
• 熟悉 RCA 方法
• 没有必要是部门经理或某方面的专
家
做什么 :
• 带领团队使用正确的分析方法
• 确保团队能够做出一致的行动方案
前提条件
9
前提条件 : 2
确定团队成员
他们是谁 ?
他们的角色是什么？
谁:
• 与事件相关的人员
• 如果管理人员不是必须的，尽量避
免过多的管理层参加
• 每次 5~10 个人 , 取决于问题的严
重性
做什么 :
• 现场调查
• 执行 RCA 分析
10
　　 1、定义问题
　　 2、分析并创建因果图
　3、确定事故根本原因
　　 4、确定解决方案
5 、跟进实施效果
RCA 步骤

标签： #安全 #消防 #环保

摘要：

事故根本原因分析（RCA）安全提示•培训会场可能出现的安全风险火灾地震其他•如何安全逃离危险区域保持镇静有序地从安全通道疏散到紧急集合点需要达成的共识……•积极参与：发言、提问、讨论•守时•手机调成振动档•休息时场外吸烟4什么是RCA?每一个问题的发生都是有原因的任何问题都是一连串原因产生的结果（负面影响），例如：根本原因分析（RCA）就是一个方法帮助我们分析和找到那些造成超出我们期望结果或事件的原因。通过采取措施处理这个/这些原因能够避免事件再度发生或大大降低该事件发生的几率。人员受伤摔倒地面湿阀门漏水密封失效没有维修5•查清事故发生的所有根本原因•提出并实施有效的整改措施•以避免...

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