有限空间作业现场许可单

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有限空间作业现场许可单

作业地点：

作业内容：

作业范围：

作业时间：

发包方：

作业单位：

作业负责人：联系电话：

许可单编号：

序号作业程序备注

检查申请单及工作票

现场具备《xx 公司进出有限空间作业申请单》，内容填写规范，

并已由批准人审核批准。(□是\□否) 　

现场具备《工作票》及《危险点控制单》，内容填写规范，所有工

作人员均已签字确认。(□是\□否) 　

《工作票》所列人员不多于《xx 公司进出有限空间作业申请单》填

写申请数量，且《工作票》所列人员与现场相符。(□是\□否) 　

核实人员信息

《工作票》所填工作负责人、监护人信息与《xx 公司进出有限空间

作业申请单》一致。(□是\□否) 　

监护人持有特种作业操作证，且证件在有效期内。(□是\□否) 　

核实安全防护设备

名称数量是、否合格备注

安全帽　 (□是\□否) 　

防爆照明设备　 (□是\□否) 　

工作服、手套　 (□是\□否) 　

有限空间作业工作证　 (□是\□否) 　

安全锥筒　 (□是\□否) 　

井口安全爬梯　 (□是\□否) 　

安全护栏　 (□是\□否) 　

严禁无关人员进入有限空

间警示牌　 (□是\□否) 　

有限空间作业告知牌　 (□是\□否) 　

有限空间作业现场监护人

袖标　 (□是\□否) 　

四合一有害气体检测仪　 (□是\□否) 　

发电机及接地装置　 (□是\□否) 　

电源轴及漏电保护插座　 (□是\□否) 　

鼓风机　 (□是\□否) 　

名称数量是、否合格备注

序号作业程序备注

排风机　 (□是\□否) 　

反光马甲（红）工作负责

人　 (□是\□否) 　

反光马甲（黄）专业监护

人　 (□是\□否) 　

对讲机　 (□是\□否) 　

全方位安全带及安全绳索　 (□是\□否) 　

救援三角架　 (□是\□否) 　

防坠器　 (□是\□否) 　

逃生呼吸器　 (□是\□否) 井下作业人

员每人一台

正压式呼吸机　 (□是\□否) 　

红色闪烁灯　 (□是\□否) 　

高可视警示服　 (□是\□否) 　

许可前准备工作

许可人向作业单位交待作业范围，检查作业单位封闭作业区域，

设置安全警示，设备自检情况。(□是\□否) 　

许可人留取影像资料。(□是\□否) 　

许可人要求作业单位开启出入口（电力隧道、双孔井至少开启两

个出入口），由作业单位进行持续机械通风。(□是\□否) 　

许可人要求作业单位在地下有限空间外的上风口对电缆通道内部

环境进行观察，存在积水的，检查作业单位应在地下有限空间外

采取的排水措施。(□是\□否)

许可人要求作业单位在地下有限空间外的上风口对地下有限空间

气体进行检测并记录。(□是\□否) 　

工作许可

许可人签字：时间：年月日时

分

工作负责人签字：时间：年月日时

分

许可人于年月日时分，将本次许可计划执行情

况电话通知本单位管理部门（具体人员姓名）。

注：一式两份，一份由许可单位存档，一份由作业单位留存。

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摘要：

有限空间作业现场许可单作业地点：作业内容：作业范围：作业时间：发包方：作业单位：作业负责人：联系电话：许可单编号：序号作业程序备注1检查申请单及工作票现场具备《xx公司进出有限空间作业申请单》，内容填写规范，并已由批准人审核批准。(□是\□否)　现场具备《工作票》及

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