山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼“11·16”重大火灾事故调查报告pdf

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山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼

“11·16”重大火灾事故调查报告

山西省政府事故调查组

2024 年 4 月

- 1 -

一、事故基本情况............................................................................................. 3

（一）事故单位情况................................................................................... 3

1.永聚煤业............................................................................................. 3

2.上级单位............................................................................................. 4

（1）永宁煤焦....................................................................................... 4

（2）东泰公司....................................................................................... 4

3.起火联建楼情况................................................................................. 4

4.二层浴室电动更衣吊篮系统情况.....................................................6

（二）相关单位情况................................................................................... 7

1.太原理工矿山设计研究所.................................................................7

2.宋四清、古卫东施工队.....................................................................7

3.山西省煤炭建设监理有限公司.........................................................7

4.吕梁亨业建筑工程有限公司.............................................................8

5.陕西拓筑建设工程公司吕梁分公司.................................................8

6.长治市陈熙吊篮开发有限公司.........................................................9

7.山西天石认证咨询有限公司.............................................................9

（三）事故发生过程................................................................................... 9

（四）事故现场情况.................................................................................10

- 2 -

（五）人员伤亡和直接经济损失情况.....................................................11

1.人员伤亡........................................................................................... 11

2.直接经济损失...................................................................................12

二、事故应急处置及评估情况.......................................................................12

（一）事故信息接报及响应情况.............................................................12

（二）事故现场应急处置情况.................................................................14

（三）医疗救治和善后情况.....................................................................15

1.医疗救治情况...................................................................................15

2.善后处置情况...................................................................................16

（四）信息发布情况.................................................................................16

（五）事故应急处置评估.........................................................................16

三、事故直接原因........................................................................................... 17

（一）直接原因分析.................................................................................17

1.起火原因分析...................................................................................17

2.火灾蔓延原因分析...........................................................................17

3.人员伤亡原因分析...........................................................................18

（二）事故相关检测鉴定及实验情况.....................................................19

（三）其他可能原因排除.........................................................................20

四、有关责任单位存在的主要问题...............................................................20

（一）事故单位......................................................................................... 20

1.永聚煤业........................................................................................... 20

- 3 -

2.上级单位........................................................................................... 22

（二）其他相关单位.................................................................................23

1.长治市陈熙吊篮开发有限公司.......................................................23

2.山西省煤炭建设监理有限公司.......................................................23

3.吕梁亨业建筑工程有限公司...........................................................24

4.山西天石认证咨询有限公司...........................................................24

（三）有关职能部门.................................................................................24

1.能源部门（原煤炭管理部门）.......................................................24

2.住房和城乡建设部门.......................................................................28

3.消防救援机构...................................................................................30

4.自然资源部门...................................................................................31

5.应急管理部门...................................................................................32

6.矿山安全监察机构...........................................................................32

（四）地方党委政府.................................................................................32

1.城北街道党工委、办事处...............................................................32

2.离石区委、区政府...........................................................................33

3.吕梁市委、市政府...........................................................................34

五、对有关单位及责任人的处理建议...........................................................34

（一）司法机关采取强制措施人员.........................................................34

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议.................... 34

（三）有关公职人员.................................................................................36

- 4 -

（四）对地方党委政府的处理建议.........................................................36

六、事故主要教训........................................................................................... 36

（一）安全发展理念树得不牢.................................................................36

（二）部门安全责任没有压紧压实.........................................................37

（三）隐患排查整治不深入不细致.........................................................37

（四）应急处置能力不足.........................................................................38

七、事故防范措施及建议...............................................................................39

（一）提高政治站位，树牢安全发展理念............................................ 39

（二）全力消除吊篮系统风险隐患.........................................................39

（三）深化专项治理，防范化解矿山企业地面建筑安全风险............40

（四）健全“一件事”全链条安全监管机制，压紧压实监管责任....41

（五）严格监管执法，推动企业主体责任落实.................................... 41

（六）加强宣传教育培训，提升应急处置能力.................................... 41

山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼

“11·16”重大火灾事故调查报告

2023 年 11 月 16 日 6 时 30 分许，山西省吕梁市离石区永聚

煤业有限公司联合建筑[

]办公楼（以下简称“联建楼”）二层浴

室发生火灾，造成 26 人死亡，38 人受伤，过火面积约 900 ㎡，

直接经济损失 4990.26 万元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视。习近平总书记作出

重要指示：“山西吕梁市永聚煤矿一办公楼发生火灾，造成重大

人员伤亡，教训十分深刻！要全力救治受伤人员，做好伤亡人员

及家属善后安抚工作，尽快查明原因，严肃追究责任。各地区和

有关部门要深刻吸取此次火灾事故教训，牢固树立安全发展理

念，强化底线思维，针对冬季火灾事故易发多发等情况，举一反

三，深入排查重点行业领域风险隐患，完善应急预案和防范措施，

压实各方责任，坚决遏制重特大事故发生，切实维护人民群众生

命财产安全和社会大局稳定。”李强总理等中央领导同志作出重

要批示，对搜救失联、医疗救治、善后处置、事故调查、专项整

治等工作提出了明确要求。国务院副总理张国清赴现场指导救援

和应急处置工作，并看望受伤人员，慰问消防救援队伍。山西省

委、省政府坚决贯彻落实习近平总书记等中央领导同志的重要指

[1]《煤矿矿井建筑结构设计规范》（GB50592-2010）第 3.5.2 条：矿井办公楼、任务交代室、井口浴室及矿灯房

和自救器室宜组成联合建筑。

示批示精神，省委书记唐登杰和省长金湘军第一时间赶赴现场指

挥救援，先后召开省委常委会会议、省委常委会扩大会议暨全省

持续深入开展安全隐患排查整治工作会议、省政府党组会议、省

政府常务会议等，研究部署事故调查及加强全省安全生产稳定工

作。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和

调查处理条例》《山西省火灾事故调查工作规定（试行）》等法

律法规和有关规定，山西省政府于事故发生当日成立永聚煤业办

公楼“11·16”重大火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”），

由省委常委、常务副省长吴伟任组长，副省长杨勤荣任副组长，

省政府办公厅、省消防救援总队、省应急厅、省能源局、省住建

厅、国家矿山安全监察局山西局、省纪委监委、省检察院、省公

安厅、省卫健委、省市场监管局、省总工会等单位组成的重大火

灾事故调查组。事故调查组下设技术组、管理组、救援评估组、

综合组、执纪监督组，属地党委政府成立了善后处置组和社会稳

定组。11 月 17 日，国务院安委会决定对事故查处挂牌督办，并

派出工作组进驻山西全程督办。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实

效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、视频分

析、检测鉴定、模拟实验、专家论证等，查清了事故经过、发生

原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，查明了有关部

门和单位、属地党委政府存在的问题和责任，总结分析了事故主

要教训，提出了整改和防范措施建议。

调查认定，山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼“11·16”重

大火灾是一起因企业安全主体责任不落实，超限额加装电动吊

篮、违规敷设吊篮供电线路，违规在井口浴室存放矿灯、氧气自

救器、自喷漆等助燃物品，安全管理混乱，吊篮供电线路短路引

燃吊篮内可燃物，初期火灾处置不力，地方党委政府和有关部门

履职不到位而导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

该起事故涉及山西吕梁离石永聚煤业有限公司（简称永聚煤

业）、吕梁永宁煤焦集团有限责任公司（简称永宁煤焦）、山西

东泰能源集团有限公司（简称东泰公司）等企业，其中，东泰公

司为永宁煤焦的母公司，永宁煤焦为永聚煤业的控股公司。

1.永聚煤业

成立于 2012 年 7 月。现法定代表人王庆斌，统一社会信用

代码 91140000051974358L ，《采矿许可证》证号

C1400002009111220044244，《安全生产许可证》编号（晋）MK

安许证字〔2023〕JLSJ087DB1。经营范围经过多次变更，事故发

生时为“矿产资源开发：煤炭开采；煤炭洗选；煤炭销售”。实

际股权比例为永宁煤焦 82%、王国庆 18%。实际负责人为韩文明。

2009 年由三家煤炭企业整合而成，年生产能力 90 万吨。2013

年与另一煤炭企业矿井合并开采，年生产能力 120 万吨。2022

年 4 月确定为核增产能保供煤矿，年生产能力核增至 150 万吨。

矿区面积 13.2889 平方公里。

永聚煤业安全管理相关部门分别为安检科、培训中心、调度

指挥中心、地面机电队、综合办公室等，东泰公司负责指导。

2.上级单位

（1）永宁煤焦

成立于 2004 年 2 月。现法定代表人、执行董事兼总经理刘

文强，统一社会信用代码 91141100757289854L，经营范围为“煤

炭零售经营”。由东泰公司全资控股。实际总经理为东泰公司副

总经理闫展望。

（2）东泰公司

成立于 2012 年 12 月。现法定代表人刘文强，统一社会信用

代码 91141100058882069B，经营范围为“一般项目：以自有资

金从事投资活动；煤炭及制品销售；金属材料销售；货物进出口；

技术进出口”。股东为刘文强和王江平，实际股权比例为王治平

39.2%、王江平 34.3%、王海平 24.5%、刘文强 2%。

东泰公司实际控制人为王治平，负责集团整体安全工作。安

全管理职能部门为安全生产部和公共关系部。安全生产部负责煤

矿生产管理以及安全生产监督检查。公共关系部负责公司治安保

卫与消防管理，下辖永聚煤矿安保队，负责永聚煤业的消防设施

管护。

3.起火联建楼情况

2011 年 1 月，原山西省煤炭工业厅批复同意永聚煤业兼并

重组后矿井工业场地总平面布置方案，2 月批复同意矿井整合项

目开工建设。联建楼于 2012 年 3 月开工建设，9 月主体完工，

2016 年 4 月原煤炭工业吕梁地方煤矿建设工程质量监督站认证

为合格工程。2016 年 8 月原山西省煤炭工程质量监督中心站认

证永聚煤业有限公司 90 万吨/年矿井兼并重组整合项目为合格

工程（含联建楼），2016 年 11 月经原吕梁市煤炭工业局批复同

意通过竣工验收。

建筑坐南朝北，钢筋混凝土框架结构，东西长 91.20m，南

北宽 18.60m，高度 17.40m，地上 4 层、局部 5 层，总建筑面积

7026.78 ㎡。建筑东、西两侧各设有一部敞开式楼梯，建筑南侧

一至三层设有一部室外楼梯；距东墙 37.50m 设有宽 0.10m 的变

形缝，填充物为聚苯乙烯泡沫板、聚氨酯泡沫填缝剂，未设置钢

板及阻燃带。变形缝与四层调度指挥中心贯通。

一层设有行人斜井通道入口、猴车乘车区、猴车配电室、出

入井综合检测、充灯房、洗衣房、应急物资库房、井口医疗急救

站、束管监测室、井口保健站；二层为井口浴室，设有职工澡堂

（男浴室）、女浴室和干部浴室；三层为任务交待室；四层为调

度指挥中心。

每层设计有 6 个室内消火栓，实际设置数量为一层 4 个、二

层 3 个，不符合规范要求。2022 年、2023 年开展消防设施改造，

增设火灾自动报警系统等，2023 年 4 月基本安装完毕，已对相

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