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应急〔2021〕83号附件.自评报告

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1
附件 1
企业安全生产标准化
自评报告
企业名称（盖章）
行 业 专 业
自评得分 自评等级
自评日期 年 月 日
是否在企业内部公示 □是 □否
是否申请定级 □是 □否
申请等级 □一级 □二级 □三级
2
基本情况
企业名称
住 所
类 型
安全管理机构
法定代表人 电 话 传 真
联 系 人
电 话 传 真
手 机 电子信箱
本次自评前本企业（专业）曾经取得的标准化等级：□一级 □二级 □三级 £小微企业 □
无
如果是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：
企业
安全
生产
标准
化工
作组
主要
成员
姓 名 所在部门及职务/职称 电 话 备 注
组长
成员
自评总结
1.企业概况。
2.企业生产安全事故情况（本自评年度内）。
3.企业安全生产标准化工作取得成效。
4.自评打分表（得分情况、扣分项目）及整改完成情况。
5.企业主要负责人承诺书（申请定级的企业提交）。
3
自评报告填写说明
1.企业名称、住所、类型按营业执照上登记的填写。
2.所属行业：主要包括化工（含石油化工）、医药、危险化
学品、烟花爆竹、石油开采、冶金、有色、建材、机械、轻工、
纺织、烟草、商贸等。
3.专业：按所属行业中的划分填写，如冶金行业中的炼钢、
轧钢专业，有色行业中的电解铝、氧化铝专业，建材行业中的水
泥专业等。
4.企业概况：主要包括经营范围、主营业务、企业规模（含
职工人数）、机构设置、在行业中所处地位、安全生产工作特点
等。
5.企业生产安全事故情况：包括事故起数、伤亡人数、财产
损失等，申请一级企业定级还需提供损失工作日、千人死亡率、
千人重伤率、伤害频率、伤害严重率等数据。
6.自评打分表（得分情况、扣分项目）及整改完成情况需另
附表。
7.企业主要负责人承诺书内容应当符合定级办法第八条要求

标签： #报告

摘要：

1附件1企业安全生产标准化自评报告企业名称（盖章）行业专业自评得分自评等级自评日期年月日是否在企业内部公示□是□否是否申请定级□是□否申请等级□一级□二级□三级2基本情况企业名称住所类型安全管理机构法定代表人电话传真联系人电话传真手机电子信箱本次自评前本企业（专业）曾经取得的标准化等级：□一级□二级□三级£小微企业□无如果是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：企业安全生产标准化工作组主要成员姓名所在部门及职务/职称电话备注组长成员自评总结1.企业概况。2.企业生产安全事故情况（本自评年度内）。3.企业安全生产标准化工作取得成效。4.自评打分表（得分情况、扣分项目）及整改完成情况。5.企业...

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