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【理论提升】 安全BOWTIE蝴蝶结模型研究和运用

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3.0 2024-09-06 3 0 6.43MB 35 页 1库币 海报
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一 BOWTIE 模型安全原
理
C
ontents
二 BOWTIE 模型要素组成
三 BOWTIE XP 软件使
用
1. 模型概念
一、
一、 BOWTIE
BOWTIE 模型原理
模型原理
BowTie 模型最早出现在澳大利
亚昆士兰大学关于帝国化学工业
公司危害分析的课程讲义，随后
壳牌公司将其应用于阿尔法钻井
平台爆炸灾难分析中，至今这一
模型已被广泛应用到生产领域的
安全管理和风险识别工作中。
2016 年，在哥本哈根举行的
IATA 国际运行会议上，该模型
作为民航安全管理 & 风险分析
的有效工具，被重点推介。
2016 年 6 月集团安委会正式通
过英国民航局 (CAA) 及安全管
理咨询公司 CROSS
MANAGEMENT 引入此模型理
念。
完整的 BOWTIE 模型图包含 8大要素：
危险源（ Hazard ）
风险事件（ Top Event ）
风险隐患（ Threat ）
潜在结果（ Consequence ）
预防措施屏障（ Barriers ）
纠正措施屏障（ Barriers ）
干扰因素（ Escalation ）
干扰因素的措施屏障（ Barriers ）。
BOWTIE 模型是风险管理的一种工具办法， BOWTIE 旨在通过设置防止一定量的不安全
事件发生的屏障方式进行风险管控，来达到降低结果发生的概率或严重程度。
在含有防止顶层
风险事件发生的
保护性结图方法
中，针对隐患的
预防性措施屏障
，其在顶层事件
的左边
针对结果的纠正
或止损性措施屏
障，其在顶层事
件的右边
1. 模型概念
一、
一、 BOWTIE
BOWTIE 模型原理
模型原理
1. 模型概念
一、
一、 BOWTIE
BOWTIE 模型原理
模型原理
为什么要用 BOWTIE ？
1. 集团、公司安全绩效管理的新思路和开展需求。
2. 更直观、更全面地展示、分析、控制安全风险。
2. 理论支撑
一、
一、 BOWTIE
BOWTIE 模型原理
模型原理
BOWTIE 模型实质是一系列安全管理理论和模型的集合：
（一）奶酪 REASON 模型
REASON 模型是曼彻斯特大学教授 James Reason 在其著名的心理学专著《 Human error 》一书中
提出的概念模型，通过国际民航组织的推荐成为航空事故调查与分析的理论模型之一。 REASON 模
型的内在逻辑是：事故的发生不仅有一个事件本身的反应链，还同时存在一个被穿透的组织缺陷集，
事故促发因素和组织各层次的缺陷（或安全风险）是长期存在的并不断自行演化的，但这些事故促因
和组织缺陷并不一定造成不安全事件，当多个层次的组织缺陷在一个事故促发因子上同时或次第出现
缺陷时，不安全事件就失去多层次的阻断屏障而发生了。
2. 理论支撑
一、
一、 BOWTIE
BOWTIE 模型原理
模型原理
（二）冰山理论模型
事 故
事故征候
差 错 &风
险
不安全事件
2. 理论支撑
一、
一、 BOWTIE
BOWTIE 模型原理
模型原理
（三）CAPA 理论
•CAPA （Corrective Action&Preventive Action ）是 ISO9001 推荐的一种质
量管理的方法。对已出现的或潜在的不合格原因进行分析、采取必要的措施，防
止不合格发生或再发生，以及在产品性能、过程能力、成本及服务等方面采取纠
正/预防措施，从而不断提高产品 /过程质量水平以达到顾客满意。
•8.5.2 纠正措施
•组织应采取措施，以消除不合格的原因，防止不
合格的再发生。纠正措施应与所遇到不合格的影
响程度相适应。
•应编制形成文件的程序，以规定以下方面的要求：
–a) 评审不合格（包括顾客抱怨）；
–b) 确定不合格的原因；
–c) 评价确保不合格不再发生的措施的需求；
–d) 确定和实施所需的措施；
–e) 记录所采取措施的结果（见 4.2.4 ）；
–f) 评审所采取的纠正措施的有效性。
•8.5.3 预防措施
•组织应确定措施，以消除潜在不合格的
原因，防止不合格的发生。预防措施应
与潜在问题的影响程度相适应。
•应编制形成文件的程序，以规定以下方
面的要求：
–a) 确定潜在不合格及其原因；
–b) 评价防止不合格发生的措施的需
求；
–c) 确定并实施所需的措施；
–d) 记录所采取措施的结果（见
4.2.4 ）；
–e) 评审所采取的预防措施的有效性。
2. 理论支撑
一、
一、 BOWTIE
BOWTIE 模型原理
模型原理
（四）ICAO 风险矩阵（RISK MATRIX ）
风险程度 R ＝可能性概率 P × 后果严重度 S
一BOWTIE 模型安全原理
C
ontents
二 BOWTIE 模型要素
组成
三 BOWTIE XP 软件使
用

标签： #安全 #研究

摘要：

一BOWTIE模型安全原理Contents二BOWTIE模型要素组成三BOWTIEXP软件使用1.模型概念一、一、BOWTIEBOWTIE模型原理模型原理BowTie模型最早出现在澳大利亚昆士兰大学关于帝国化学工业公司危害分析的课程讲义，随后壳牌公司将其应用于阿尔法钻井平台爆炸灾难分析中，至今这一模型已被广泛应用到生产领域的安全管理和风险识别工作中。2016年，在哥本哈根举行的IATA国际运行会议上，该模型作为民航安全管理&风险分析的有效工具，被重点推介。2016年6月集团安委会正式通过英国民航局(CAA)及安全管理咨询公司CROSSMANAGEMENT引入此模型理念。完整的BOWTIE模型图...

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