医院感染控制流程手册

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医院感染控制流程手册
第一章 医院感染控制概述........................................................................................................... 2
1 医院感染的定义与分类................................................................................................. 3
2 医院感染控制的重要性................................................................................................. 3
3 医院感染控制的发展历程............................................................................................. 3
第二章 感染控制组织与管理....................................................................................................... 4
1 感染控制组织的建立与运作......................................................................................... 4
2 感染控制政策的制定与执行......................................................................................... 4
3 感染控制人员的培训与考核......................................................................................... 5
第三章 感染风险评估与监测....................................................................................................... 5
1 感染风险评估的方法与流程......................................................................................... 5
1.1 感染风险评估方法..................................................................................................... 5
1.2 感染风险评估流程..................................................................................................... 6
2 医院感染监测的内容与要求......................................................................................... 6
2.1 医院感染监测内容..................................................................................................... 6
2.2 医院感染监测要求..................................................................................................... 6
3 医院感染监测数据的收集与分析................................................................................. 7
3.1 数据收集.................................................................................................................... 7
3.2 数据分析.................................................................................................................... 7
第四章 消毒与灭菌...................................................................................................................... 7
1 消毒与灭菌的基本概念................................................................................................. 7
2 消毒剂的分类与应用..................................................................................................... 8
3 灭菌方法的选择与操作................................................................................................. 8
第五章 手卫生与个人防护........................................................................................................... 9
1 手卫生的基本要求与操作............................................................................................. 9
2 个人防护用品的分类与使用......................................................................................... 9
3 手卫生与个人防护的监管与培训............................................................................... 10
第六章 医疗废物管理................................................................................................................ 10
1 医疗废物的分类与特性............................................................................................... 10
1.1 医疗废物的分类....................................................................................................... 10
1.2 医疗废物的特性....................................................................................................... 10
2 医疗废物的收集、运输与处理................................................................................... 10
2.1 医疗废物的收集....................................................................................................... 10
2.2 医疗废物的运输....................................................................................................... 11
2.3 医疗废物的处理....................................................................................................... 11
3 医疗废物管理制度的建立与执行............................................................................... 11
3.1 医疗废物管理制度的建立....................................................................................... 11
3.2 医疗废物管理制度的执行....................................................................................... 11
第七章 环境清洁与消毒............................................................................................................. 12
1 环境清洁的基本要求与操作....................................................................................... 12
1.1 基本要求.................................................................................................................. 12

1.2 操作方法.................................................................................................................. 12
2 环境消毒的方法与流程............................................................................................... 12
2.1 消毒方法.................................................................................................................. 12
2.2 消毒流程.................................................................................................................. 12
3 环境清洁与消毒的监管与培训................................................................................... 13
3.1 监管措施.................................................................................................................. 13
3.2 培训措施.................................................................................................................. 13
第八章 抗菌药物应用管理......................................................................................................... 13
1 抗菌药物应用的原则与策略....................................................................................... 13
2 抗菌药物应用的监测与评价....................................................................................... 13
3 抗菌药物合理应用培训与宣传................................................................................... 14
第九章 医院感染暴发事件处理................................................................................................. 14
1 医院感染暴发事件的识别与报告............................................................................... 14
1.1 识别.......................................................................................................................... 14
1.2 报告.......................................................................................................................... 15
2 医院感染暴发事件的处理流程................................................................................... 15
2.1 启动应急预案........................................................................................................... 15
2.2 成立调查组.............................................................................................................. 15
2.3 调查感染源.............................................................................................................. 15
2.4 采取控制措施........................................................................................................... 15
2.5 跟踪监测.................................................................................................................. 15
2.6 总结经验.................................................................................................................. 15
3 医院感染暴发事件的预防与控制............................................................................... 16
3.1 加强医院感染监测................................................................................................... 16
3.2 提高医院感染防控能力........................................................................................... 16
3.3 完善医院感染管理制度........................................................................................... 16
3.4 加强环境与设备管理............................................................................................... 16
3.5 加强抗生素合理使用............................................................................................... 16
3.6 建立应急处理机制................................................................................................... 16
第十章 新生儿与儿科感染控制................................................................................................. 16
1 新生儿与儿科感染的特点与防控............................................................................. 16
2 新生儿与儿科感染控制的关键环节.......................................................................... 16
3 新生儿与儿科感染控制的培训与监管...................................................................... 17
第十一章 老年患者感染控制..................................................................................................... 17
1 老年患者感染的特点与防控..................................................................................... 17
2 老年患者感染控制的关键环节................................................................................. 18
3 老年患者感染控制的培训与监管............................................................................. 18
第十二章 医院感染控制的质量改进......................................................................................... 18
1 医院感染控制质量改进的方法与工具...................................................................... 18
2 医院感染控制质量改进的实践案例.......................................................................... 19
3 医院感染控制质量改进的评价与反馈...................................................................... 19

第一章医院感染控制概述

医院感染控制是保障患者安全、提高医疗质量的重要环节。本章将从医院感

染的定义与分类、医院感染控制的重要性以及医院感染控制的发展历程三个方面

进行概述。

1.1 医院感染的定义与分类

医院感染，又称医院获得性感染，是指在医疗机构内，患者在就诊、住院、

手术等过程中，因医疗行为或其他原因导致的感染。根据感染发生的部位，医院

感染可分为以下几类：

（1）呼吸道感染：如肺炎、支气管炎等。

（2）泌尿系统感染：如尿路感染、肾盂肾炎等。

（3）消化系统感染：如肠道感染、肝脏感染等。

（4）皮肤与软组织感染：如疖、痈、蜂窝组织炎等。

（5）血液系统感染：如败血症、感染性心内膜炎等。

（6）神经系统感染：如脑膜炎、脑炎等。

1.2 医院感染控制的重要性

医院感染控制的重要性主要体现在以下几个方面：

（1）保障患者安全：医院感染可能导致患者病情加重，甚至死亡，严重影

响患者生命安全。

（2）提高医疗质量：医院感染控制有助于降低感染发生率，提高治疗效果，

减少并发症，提高医疗质量。

（3）减轻医疗负担：医院感染可能导致患者住院时间延长，医疗费用增加，

给家庭和社会带来沉重负担。

（4）预防交叉感染：医院感染控制有助于切断传播途径，降低交叉感染风

险。

1.3 医院感染控制的发展历程

医院感染控制的发展历程可追溯至 19 世纪末至 20 世纪初。以下是医院感染

控制发展的几个阶段：

（1）早期阶段：19 世纪末至 20 世纪初，人们开始关注医院感染问题，主

要通过隔离、消毒等手段进行控制。

（2）发展阶段：20 世纪中叶，医学科技的进步，医院感染控制逐渐形成

一门独立学科。此阶段，人们开始关注医院感染的发生、传播途径和预防措施。

（3）成熟阶段：20 世纪末至 21 世纪初，医院感染控制进入成熟阶段，形

成了一套完整的理论体系和技术方法，包括感染监测、风险评估、防控策略等。

（4）持续发展阶段：21 世纪初至今，医院感染控制仍在不断发展和完善，

特别是在抗击新冠疫情等重大传染病疫情中，医院感染控制发挥了重要作用。

医疗技术的不断进步和医院感染控制理念的深入人心，医院感染控制工作

将不断迈向更高水平，为保障患者安全和提高医疗质量作出更大贡献。

第二章感染控制组织与管理

2.1 感染控制组织的建立与运作

感染控制组织是医疗机构中的组成部分，其目的在于降低感染的发生率，

保障患者和医务人员的健康安全。以下是感染控制组织的建立与运作步骤：

（1）明确感染控制组织架构：感染控制组织应设立感染控制领导小组，由

医疗机构主要负责人担任组长，相关部门负责人担任成员。感染控制领导小组负

责制定感染控制政策、协调各部门工作、监督感染控制措施的落实。

（2）设立感染控制办公室：感染控制办公室是感染控制组织的日常工作机

构，负责组织实施感染控制工作，开展感染监测、培训和宣传。

（3）建立健全感染控制制度：感染控制组织应根据国家法律法规和行业标

准，结合医疗机构实际情况，制定感染控制制度，明确各部门和医务人员的职

责。

（4）开展感染监测：感染控制组织应定期开展感染监测，收集、分析感染

相关信息，为感染控制工作提供科学依据。

（5）加强感染控制培训：感染控制组织应定期组织感染控制培训，提高医

务人员的感染控制意识和能力。

（6）落实感染控制措施：感染控制组织应监督各部门落实感染控制措施，

保证患者和医务人员的健康安全。

2.2 感染控制政策的制定与执行

感染控制政策的制定与执行是感染控制组织工作的核心内容。

（1）制定感染控制政策：感染控制组织应根据国家法律法规、行业标准和

医疗机构实际情况，制定切实可行的感染控制政策。政策内容应包括感染控制目

标、措施、责任追究等方面。

（2）宣传和培训：感染控制组织应加大对感染控制政策的宣传和培训力度，

使全体医务人员充分了解政策内容，提高感染控制意识。

（3）执行感染控制政策：感染控制组织应监督各部门严格执行感染控制政

策，保证政策落到实处。

（4）评估和调整：感染控制组织应定期评估感染控制政策的执行效果，根

据实际情况进行修订和调整。

2.3 感染控制人员的培训与考核

感染控制人员是感染控制工作的关键因素，其培训与考核。

（1）培训内容：感染控制人员培训内容应包括感染控制基本知识、技能、

法律法规、行业标准等。

（2）培训方式：感染控制人员培训应采取多种形式，如集中培训、网络培

训、自学等。

（3）培训效果评价：感染控制组织应对培训效果进行评价，保证培训质量。

（4）考核与激励：感染控制组织应定期对感染控制人员进行考核，对表现

优秀的人员给予表彰和奖励，激发其工作积极性。

（5）持续改进：感染控制组织应根据考核结果，分析存在问题，制定针对

性的改进措施，不断提高感染控制人员的工作能力。

第三章感染风险评估与监测

3.1 感染风险评估的方法与流程

感染风险评估是预防和控制医院感染的重要环节，其目的是识别医院内潜

在的感染风险因素，为制定针对性的防控措施提供科学依据。以下是感染风险评

估的主要方法与流程：

3.1.1 感染风险评估方法

（1）定性评估：通过专家访谈、现场调查、文献回顾等方式，对感染风险

因素进行初步识别和分类。

（2）定量评估：采用数学模型、统计学方法等，对感染风险因素进行量化

分析，计算感染发生的概率和风险程度。

（3）综合评估：结合定性评估和定量评估的结果，对感染风险进行综合

评价。

3.1.2 感染风险评估流程

（1）确定评估对象：明确评估的范围和对象，如特定病种、特定科室、特

定操作等。

（2）收集相关信息：收集评估对象的基本信息、感染病例资料、感染控制

措施等。

（3）识别感染风险因素：分析收集到的信息，识别可能导致感染的各个

环节和风险因素。

（4）分析风险因素：对识别出的风险因素进行深入分析，了解其影响程

度和作用机制。

（5）制定防控措施：根据分析结果，制定针对性的感染防控措施。

3.2 医院感染监测的内容与要求

医院感染监测是对医院感染发生、发展及控制效果进行系统观察、分析和评

价的过程。以下是医院感染监测的主要内容和要求：

3.2.1 医院感染监测内容

（1）感染病例监测：对医院内发生的感染病例进行登记、报告和分析。

（2）感染部位监测：对感染发生的部位进行分类统计，了解感染的高发

部位。

（3）抗菌药物使用监测：对医院内抗菌药物的使用情况进行监测，分析

使用趋势和合理性。

（4）消毒隔离措施监测：对医院内的消毒、隔离措施实施情况进行监测，

评价其效果。

（5）医务人员感染监测：对医务人员的感染情况进行监测，了解感染防

护措施的落实情况。

3.2.2 医院感染监测要求

（1）规范化：制定统一的监测方法和标准，保证监测数据的准确性和可

比性。

（2）系统性：对医院感染进行全面、系统的监测，保证监测数据的完整性

（3）实时性：及时收集、报告感染病例，保证监测数据的时效性。

（4）科学性：运用统计学、流行病学等方法，对监测数据进行科学分析，

为感染防控提供依据。

3.3 医院感染监测数据的收集与分析

医院感染监测数据的收集与分析是感染防控工作的关键环节，以下是医院

感染监测数据的收集与分析方法：

3.3.1 数据收集

（1）感染病例报告：通过感染病例报告系统，收集医院内发生的感染病

例信息。

（2）现场调查：对感染病例进行现场调查，了解感染发生的具体环节和

风险因素。

（3）消毒隔离措施记录：收集医院内消毒、隔离措施的执行记录。

（4）抗菌药物使用记录：收集医院内抗菌药物的使用记录。

3.3.2 数据分析

（1）描述性分析：对感染病例、感染部位、抗菌药物使用等数据进行描述

性分析，了解感染发生的特点和趋势。

（2）相关性分析：分析感染病例与风险因素之间的相关性，了解感染发

生的风险因素。

（3）因果分析：通过因果分析，探讨感染发生的根本原因，为制定针对

性的防控措施提供依据。

（4）趋势分析：对监测数据进行分析，了解医院感染的发展趋势，为感

染防控提供预警。

第四章消毒与灭菌

4.1 消毒与灭菌的基本概念

消毒与灭菌是保障医疗卫生、食品安全及环境保护的重要措施。消毒是指杀

灭或消除物体上病原微生物及其他有害微生物的过程，以达到无害化的目的。灭

菌则是杀灭或消除所有微生物，包括细菌芽孢、病毒、真菌等在内的全部微生物

的过程。

消毒与灭菌的主要区别在于杀灭微生物的范围和程度。消毒剂通常只能杀灭

一部分微生物，而无法彻底消除所有微生物；灭菌则要求杀灭所有微生物，保

证无菌状态。

4.2 消毒剂的分类与应用

消毒剂根据其成分和作用机理可分为以下几类：

（1）化学消毒剂：包括卤素类消毒剂（如漂白粉、氯制剂等）、过氧化物

类消毒剂（如过氧化氢、过氧乙酸等）、醇类消毒剂（如乙醇、异丙醇等）、酚类

消毒剂（如苯酚、甲酚等）等。化学消毒剂广泛应用于医疗卫生、食品加工、环境

保护等领域。

（2）物理消毒剂：包括紫外线、微波、超声波等。物理消毒剂通过破坏微

生物的细胞结构或遗传物质，使其失去活性。紫外线消毒广泛应用于空气、物体

表面和水体的消毒。

（3）生物消毒剂：利用生物制品（如噬菌体、抗菌肽等）对微生物进行杀

灭。生物消毒剂具有对人、畜无害，无环境污染等优点，但应用范围有限。

（4）复合消毒剂：将两种或两种以上的消毒剂组合使用，以提高消毒效

果。例如，氧化剂与还原剂复合、化学消毒剂与物理消毒剂复合等。

4.3 灭菌方法的选择与操作

在选择灭菌方法时，应根据物品的性质、灭菌要求、灭菌场所等因素进行综

合考虑。以下为几种常见的灭菌方法及操作：

（1）高压蒸汽灭菌：适用于耐高温、耐湿的物品，如医疗器械、织物等。

操作时，将物品放入高压蒸汽灭菌器中，加热至121℃，保持30 分钟，即可达

到灭菌效果。

（2）低温蒸汽灭菌：适用于不耐高温的物品，如塑料制品、电子产品等。

操作时，将物品放入低温蒸汽灭菌器中，加热至6080℃，保持12 小时，即可达

到灭菌效果。

（3）紫外线灭菌：适用于空气、物体表面和水体的灭菌。操作时，将紫外

线灯置于合适的位置，开启电源，照射一定时间，即可达到灭菌效果。

（4）化学灭菌：适用于不耐高温、不耐湿的物品，如皮革、纸张等。操作

时，将物品浸泡在化学消毒剂中，保持一定时间，取出晾干，即可达到灭菌效

果。

（5）生物灭菌：利用生物制品对微生物进行杀灭，适用于特定场合。操作

时，将生物制品涂抹或喷洒在物品表面，保持一定时间，即可达到灭菌效果。

消毒与灭菌在医疗卫生、食品安全及环境保护等领域具有重要意义。在实际

操作中，应根据具体情况选择合适的消毒剂和灭菌方法，以保证消毒与灭菌效

果。

第五章手卫生与个人防护

5.1 手卫生的基本要求与操作

手卫生是预防医院感染的重要环节，对于保障患者和医务人员的健康具有

重要意义。以下是手卫生的基本要求与操作：

（1）手卫生的时机：在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、

体液、分泌物等污染物前后，以及摘下手套后，均应进行手卫生。

（2）手卫生的方法：可分为洗手和卫生手消毒两种。

（1）洗手：使用肥皂（或洗手液）和流动水洗手，按照以下步骤进行：

a. 湿手后取适量肥皂（或洗手液）；

b. 双手相互摩擦，产生泡沫；

c. 按照手部清洁的顺序，彻底清洁双手；

d. 用流动水冲洗双手；

e. 用干净毛巾或纸巾擦干双手。

（2）卫生手消毒：在无洗手设施或无法进行洗手时，可使用免洗手消毒

液进行卫生手消毒。具体操作如下：

a. 取适量免洗手消毒液于掌心；

b. 双手相互摩擦，直至消毒液干燥。

5.2 个人防护用品的分类与使用

个人防护用品（PPE）是预防感染性疾病传播的重要措施。以下是个人防护

用品的分类与使用：

（1）防护服：用于保护皮肤免受血液、体液、分泌物等污染。根据防护级别

可分为手术服、隔离服、防护服等。

（2）口罩：用于防止呼吸道传播，可分为医用外科口罩、N95 口罩等。

（3）手套：用于保护手部免受污染，可分为乳胶手套、丁腈手套等。

（4）护目镜或防护面屏：用于保护眼睛和面部免受血液、体液等污染。

（5）鞋套：用于保护鞋底免受污染。

使用个人防护用品时，应根据具体情况进行选择，遵循以下原则：

（1）根据操作类型和风险程度选择合适的个人防护用品；

（2）穿戴顺序：先穿防护服，再戴口罩、手套、护目镜等；

（3）脱卸顺序：先脱防护服，再脱手套、护目镜等，最后脱口罩；

（4）脱卸时注意防止污染，遵循正确的操作流程。

5.3 手卫生与个人防护的监管与培训

为保证手卫生与个人防护的有效实施，医疗机构应加强监管与培训工作：

（1）建立健全手卫生与个人防护管理制度，明确责任分工；

（2）定期对手卫生与个人防护设施进行检查和维护，保证设施正常运行；

（3）对医务人员进行手卫生与个人防护知识的培训，提高其自我防护意识；

（4）加强对患者及家属的手卫生与个人防护教育，提高其配合度；

（5）定期对手卫生与个人防护工作进行效果评价，及时发觉问题并整改。

第六章医疗废物管理

6.1 医疗废物的分类与特性

6.1.1 医疗废物的分类

医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的

废物。根据其性质和危害程度，医疗废物可分为以下几类：

（1）感染性废物：如使用过的注射器、针头、手术器械等；

（2）病理性废物：如废弃的人体组织、器官、血液及其制品等；

（3）化学性废物：如废弃的药品、化学试剂、消毒剂等；

（4）放射性废物：如放射性药品、放射性同位素等；

（5）其他废物：如废弃的玻璃制品、塑料容器等。

6.1.2 医疗废物的特性

医疗废物具有以下特性：

（1）危害性：医疗废物中含有大量的病原微生物、有害物质，可能对人体

和环境造成严重危害；

（2）传染性：部分医疗废物具有传染性，可能导致疾病传播；

（3）持久性：医疗废物在环境中难以降解，可能长期污染环境；

（4）处理难度：医疗废物种类繁多，处理方法各异，对处理技术要求较

高。

6.2 医疗废物的收集、运输与处理

6.2.1 医疗废物的收集

医疗废物的收集应遵循以下原则：

（1）分类收集：根据医疗废物的性质和危害程度进行分类收集；

（2）安全收集：保证收集过程安全，避免交叉感染和泄漏；

（3）及时收集：医疗废物产生后应及时收集，避免长时间暴露和污染。

6.2.2 医疗废物的运输

医疗废物的运输应遵循以下原则：

（1）安全运输：保证运输过程中废物包装完好，防止泄漏和污染；

（2）专用运输：使用专用车辆和容器进行运输，避免与生活垃圾等其他

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