齐齐哈尔第三十四中学校“7·23”重大坍塌事故调查报告
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2024-05-25
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齐齐哈尔第三十四中学校
“7·23”重大坍塌事故调查报告
黑龙江省政府事故调查组
2024 年1月
—1—
目 录
一、事故有关情况............................................................................................ 2
(一)坍塌体育馆概况.............................................................................. 2
(二)涉事单位情况..................................................................................3
(三)涉事项目情况..................................................................................6
(四)事故发生经过..................................................................................8
(五)事故现场情况..................................................................................8
(六)体育馆屋面维修情况...................................................................... 9
(七)体育馆屋面堆放珍珠岩情况........................................................ 10
(八)降水情况........................................................................................12
二、事故应急处置及评估情况...................................................................... 12
三、事故原因分析.......................................................................................... 12
(一)直接原因........................................................................................13
(二)事故相关检验检测和鉴定情况.................................................... 14
(三)其他可能因素排除........................................................................ 14
(四)间接原因分析................................................................................14
四、有关责任单位存在的主要问题.............................................................. 15
(一)事故发生单位和相关单位............................................................ 15
(二)有关监管部门................................................................................22
(三)地方党委政府................................................................................24
(四)调查发现的其他问题.................................................................... 24
—2—
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议...............................................25
(一)拟不予追究责任人员.................................................................... 25
(二)已被司法机关采取强制措施人员................................................ 25
(三)建议移送司法机关处理的人员.................................................... 26
(四)对有关公职人员的处理建议........................................................ 27
(五)对事故有关责任人员的行政处罚建议.........................................42
(六)对事故责任单位的行政处罚建议................................................ 44
(七)其他处理意见................................................................................46
六、事故主要教训..........................................................................................46
(一)安全发展理念没有牢固树立........................................................ 46
(二)违法违规建设肆意妄为................................................................ 46
(三)行业部门监管缺失........................................................................ 47
(四)既有建筑使用安全管理存在短板................................................ 47
七、事故防范和整改措施建议.......................................................................48
(一)进一步树牢安全发展理念............................................................ 48
(二)进一步强化企业法治意识............................................................ 48
(三)深入开展校园安全隐患排查整治................................................ 49
(四)扎实做好既有房屋使用安全和在建项目质量安全监管工作..... 49
(五)强力推进建设领域“打非治违”工作.............................................50
(六)进一步强化“两个行动”落实能力.................................................51
—1—
2023年7月23日14时52分许,位于黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区
的齐齐哈尔市第三十四中学校体育馆屋顶发生坍塌事故,造成11
人死亡、7人受伤,直接经济损失1254.1万元。
事故发生后,党中央、国务院高度重视,党中央国务院领导
同志分别作出批示,要求抓紧搜救被困人员,精心医治伤员,尽
最大努力减少伤亡,妥善做好善后处置工作,并尽快查明事故原
因,依法依规严肃处理,吸取教训开展校园安全隐患排查,确保
广大师生安全。省委省政府主要领导立即作出批示,并先后赶往
现场调度指挥被困人员搜救、伤员救治、善后处理、事故调查有
关工作。应急管理部、教育部、住房和城乡建设部分别派出工作
组到现场指导事故处置工作。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493
号)相关规定,经黑龙江省人民政府批准,成立了由省应急管理
厅牵头,省教育厅、住建厅、公安厅、总工会等有关部门和齐齐
哈尔市人民政府参加的齐齐哈尔市第三十四中学校“7·23”体育馆
屋顶坍塌重大事故调查组(以下简称事故调查组),并分设技术
组、管理组、应急评估组和综合组。同时,邀请省人民检察院参
加,邀请省纪委监委介入调查,聘请专家成立专家组参与事故调
查。国务院安委会对该事故查处实行挂牌督办。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”
和“四不放过”的原则,通过现场勘查、取样检测、调查取证、调
阅资料、人员问询、专家论证等,查明了事故经过、发生原因、
—2—
人员伤亡情况和直接经济损失,认定了事故性质以及事故单位和
相关人员的责任,查明了有关地方党委政府和相关部门在安全监
管方面存在的问题,分析了事故主要教训,提出了对有关人员和
单位的处理建议和事故防范措施。
经调查认定,齐齐哈尔市第三十四中学校“7·23”体育馆屋
顶坍塌事故是一起因违法违规修缮建设、违规堆放珍珠岩、珍
珠岩堆放致使雨水滞留,导致体育馆屋顶荷载大幅增加,超过
承载极限,造成瞬间坍塌的重大生产安全责任事故。
一、事故有关情况
(一)坍塌体育馆概况
该体育馆位于齐齐哈尔市第三十四中学校(龙沙区永安大街
170号),建于1997年,当年竣工并投入使用。建成后至2007年由
齐齐哈尔市第一中学校使用,2007年后一直由齐齐哈尔市第三十
四中学校按原设计功能使用。
体育馆建筑总高度13.75m,结构主体平面为矩形,长34.80m、
宽27.60m,局部设有可容纳250人的二层看台,总建筑面积为
1213.64㎡。运动场部分使用净高8.1m,看台层最高4.5m,最低
2.7m,下设附属用房和主出入通道。
体育馆采用钢筋混凝土柱下独立基础和局部钢筋混凝土条形
扩展基础,看台采用毛石条形基础,主体采用钢筋混凝土框架加
四角砌体承重墙的混合结构,围护结构采用烧结粘土砖砌体,采
用正放四角锥焊接球网架,四边支承。网架上覆槽形陶粒混凝土
—3—
实心屋面板,原设计屋面建筑构造层由下至上分别为:找平层、
隔汽层、保温层、找平层、防水层,其中保温层为自熄性可发性
聚苯乙烯泡沫塑料保温板,防水层为SBC120复合卷材。屋面为双
向有组织排水(结构找坡)。
(二)涉事单位情况
1.齐齐哈尔市第三十四中学校(以下简称三十四中学)
成立于 1971 年,住所为齐齐哈尔市永安大街 170 号,统一社
会信用代码为 12230202414034147M,法定代表人:吴康延,经
费来源为财政补助,业务范围为实施初中义务教育,龙沙区属学
校。三十四中学是 2023 年该校新建附属综合楼项目(以下简称
2023 年综合楼项目)和 2017 年该校教学楼改造工程(以下简称
2017 年教学楼改造工程)的建设单位。
2.齐齐哈尔市教育建筑有限责任公司(以下简称教育建筑公
司)
成立于1975年3月1日,住所为黑龙江省齐齐哈尔市建华区民
乐街20号,统一社会信用代码为912302001283500181,法定代表
人李国君。经营范围包括房屋建筑工程总承包;水电焊加工;建
筑机械维修;机械租赁;房屋出租;彩板安装。施工资质为建筑
装修装饰工程专业承包二级,证书号为D223201681,有效期至
2023年12月31日。安全生产许可证编号为(黑)JZ安许证字(2005)
000073,有效期至2023年8月11日。2017年教学楼改造工程的施工
单位,实际项目经理为李国章。
—4—
3.黑龙江龙至信工程项目管理有限公司(以下简称龙至信工
程公司)
成立于2001年4月12日,住所为黑龙江省哈尔滨市松北区中源
大道11088号凯利广场西区5号楼第1-3层西5-20,统一社会信用代
码为912302037269071462,时任法定代表人陈冬梅。经营范围包
括许可项目的建设工程监理;建设工程设计。一般项目的工程管
理服务;工程造价咨询业务;招投标代理服务;政府采购代理服
务;建筑工程机械与设备租赁等;监理资质为工程监理房屋建筑
工程专业甲级,证书号为E123003056,有效期至2024年7月18日。
2017年教学楼改造工程的监理单位,总监理工程师为陈爱哲。
4.齐齐哈尔市兴教建筑设计有限责任公司(以下简称兴教建
筑设计公司)
2017年教学楼改造工程的设计单位,成立于2005年10月31日,
住所为黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区全福小区3号楼,统一社会信用
代码为9123020278190321XX,法定代表人杨成国。经营范围包括
房屋建筑工程设计;设计资质为工程设计建筑行业(建筑工程)
丙级,证书号为A223005741,有效期至2020年4月21日。该公司
已于2023年5月6日核准注销。
5.黑龙江嘉美建设有限公司(以下简称嘉美建设公司)
成立于2009年7月6日,住所为黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区和
平厂综合1号楼1层35号,法定代表人程子峰,统一社会信用代码
为9123020368888646XX。经营范围包括住宅室内装饰装修;建设
—5—
工程施工;文物保护工程施工;建筑物拆除作业(爆破作业除外)。
施工资质为建筑工程施工总承包二级,证书号为D223214107,有
效期至2023年12月31日。安全生产许可证编号为(黑)JZ安许证
字(2017)006842,有效期至2024年1月6日。2023年综合楼项目
的施工单位,实际项目经理为董赫。
6.黑龙江炳盛工程咨询有限公司(以下简称炳盛工程咨询公
司)
成立于2020年9月30日,住所为黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区木
海街126号A9层9号,法定代表人崔楠,统一社会信用代码为
91230204MA1C9NM28G。经营范围包括一般项目的工程管理服
务;环保咨询服务;招投标代理服务;工程造价咨询业务。许可
项目的建设工程监理;建设工程设计。监理资质为工程监理房屋
建筑工程专业乙级,证书号为E223014403,有效期至2027年5月5
日。2023年综合楼项目的监理单位,总监理工程师为高秀英。
7.齐齐哈尔市百众建筑劳务分包有限公司(以下简称百众劳
务分包公司)
成立于2018年5月18日,住所为黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区新
城尚品B区商服00 单元01 层01-6 号,统一社会信用代码为
91230204MA1B4FUX20,法定代表人张振凤。经营范围包括许可
项目的建筑劳务分包。一般项目的建筑装饰材料销售。安全生产
许可证编号为(黑)JZ安许证字(2018)007518,有效期至2024
年11月19日。2023年综合楼项目的劳务分包单位。
—6—
(三)涉事项目情况
1.2017年教学楼改造工程情况
(1)项目主要内容
该项目包括实验楼装修工程、新化校区校园硬化、新校区教
学楼装修工程、体育馆装修工程等,工程总价款:4985611.94元。
其中:体育馆装修费用为272292.93元,屋面卷材防水面积1086.37
㎡,施工内容为清除防水层、清除保温、屋面卷材防水、内墙面
喷刷涂料、木地板油漆等,工期为2017年7月5日至8月25日。
(2)项目分包情况
2017年7月末,施工单位教育建筑公司项目经理李国章以85
元/㎡,包工包料的形式将体育馆屋面装修分项工程口头包给自然
人董想全,由董想全组织社会人员进行施工。
(3)项目验收情况
三十四中学未实际组织开展2017年教学楼改造工程竣工验
收,2019年5月,建设、施工、设计、监理单位直接在综合验收结
论为合格的《单位工程质量竣工验收记录》上盖章(验收记录落
款时间为2017年8月28日)。
2019年5月,龙沙区政府采购办、区基建办、区住房和城乡建
设局、龙至信工程公司、三十四中学进行政府采购验收。
(4)施工许可情况
建设单位三十四中学未申请领取建筑工程施工许可证。
2.2023年综合楼项目情况
—7—
(1)项目主要内容
在学校原有场地新建设附属综合楼 1栋,建筑面积 6800m2,
地上 5层;配套建设设备房 1座、塑胶跑道、道路及路面硬化、
绿化等场区配套工程。计划开竣工时间:2023 年5月11日至2023
年11月30日。项目造价:3295.96万元。
(2)合同签订及施工许可情况
2023年1月5日,三十四中学与施工单位嘉美建设公司、设计
单位中冶天工公司签订合同。
2023年1月5日,嘉美建设公司与百众劳务分包公司签订建筑
工程劳务合同。
2023 年2月7日,三十四中学与炳盛工程咨询公司签订建设工
程监理合同。
2023年5月11日,齐齐哈尔市住房和城乡建设局颁发《建筑工
程施工许可证》。
(3)项目施工情况
2022年7月至8月间,三十四中学组织开展施工准备工作,设
置施工现场围挡。
2022年11月11日至15日,施工单位完成综合楼项目部分基坑
和塔吊基座施工,并使用6000袋珍珠岩对基坑进行覆盖保温。
2023年4月27日至30日,施工单位进场施工,使用施工塔吊将
6000袋珍珠岩存放至体育馆屋面。
2023年5月1日,监理单位指派1名监理工程师进驻施工现场执
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齐齐哈尔第三十四中学校“7·23”重大坍塌事故调查报告黑龙江省政府事故调查组2024年1月—1—目录一、事故有关情况............................................................................................2(一)坍塌体育馆概况..............................................................................2(二)涉事单位情况......................................................
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