【精编资料】-109-安全事故调查报告模板

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安全事故调查报
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目   录
一、事故经过........................2
二、事故调查经过及问题..............5
三、采取的紧急措施..................8
四、人员受伤情况：..................8
五、事故原因分析....................9
（一）直接原因....................9
（二）间接原因....................9
六、需要采取的纠正预防措施.........10
七、事故现场照片：.................11

事故调查报告书

事故发生时间： 202X-1-18 下午

14:10

事故发生单位： XX

部门

报告人： XXX

事故部门负责人：XXX

一、事故经过

（包括：时间、地点、经过、后果）:

202X 年 X 月 XX 日，下午 XX:00 左右下料车间刨边机位

置进行技改项目作业。后序组长 XXX 负责带队现场作业，

XXX、XXX、XXX 等组员协助完成工作。

下午 XX:30 左右刨边机备件存放货架因技改原因需要移

位。于是叫来叉车协助，希望通过叉车将两个货架逐个移

位。叉车启动后发现两个货架中间有焊接点连接，无法直

接叉走，需要断开货架中间的连接点后才有可能移除。

首先想到的是使用叉车抬高货架，再拿木块垫住其中

一组货架，通过货架自身重量及高度差将焊点断开。但因

为焊接点比较牢固，单靠货架自身无法断开，此时杨勇建

议使用气割，将焊点割开。

在找来气割设备后在没有事先进行风险识别预判的情

况下直接开始作业。下午 XX:00 左右，操作工 XXX 负责使用

气割将货架中间的焊接连接点割开。

货架中间共有三处焊接连接，采用从外到里方法依次

隔开。在割开 1、2 两个点后货架无明显下沉，最后一处焊

接点仍然牢固连接住两个货架。见此 XXX 身体微微向货架方

向前进少许，导致其左脚 1 到 4 只脚趾刚好停留在货架间隙

下方。在货架第三个焊接点切割完成后货架失去稳定自由

下坠，压伤 XXX 四只脚趾，导致左脚趾骨骨折，软组织挫伤。

二、事故调查经过及问题

事故发生后分厂启动事故调查程序，对事发的人、物、

管理等因素进行细致的调查分析。调查结果如下；

1、在进行气割前站位存在不合理，在此之前尝试了靠

货架自身重量以及垫高右侧货架使高度差产生的应力集中

断开焊缝的方法失败后，已经是知道下方存约有 50MM 的高

度了，在这种高度下即使不考虑脚部可能在无意间移到货

架间隙的低概率事件，也应当考虑到未垫木块这边的货架

在割断的瞬间会产生晃动，可能受到伤害，应站在垫好木

块一侧，避免危险，但作业前未进行思考可见个人安全意

识是比较淡薄的，这一原因定义为人的不安全行为。

施工方法的错误选择，货架的宽度 800MM，焊接点有三

处，间距分别是 260MM 长 5MM、420MM 长 30MM、570MM 长

30MM。明显可以看出外侧焊缝比较短，同理受力较小，内

侧及中间焊缝较宽，受力较多。正确安全的方法是从里到

外依次割开,而不是从外到里，逐步使人靠近危险源，造成

事故的发生，这一原因同样定性为人的不安全行为。

2、物的不安全状态；

货架底部存在高度落差，割断时可能造成货架晃动，

但货架底部只垫了一组，另一组处于悬空状态，未采取防

护措施，存在潜在危险源，这一原因定义为物的不安全状

态。

3、管理上的问题；

本次作业由 XX 组长带队，组长带队的过程中未能起到

领导作用，在作业前未能进行风险识别，存在失职行为，

负有一定的管理责任。

分厂安全员在日常检查中对于未按规定穿着防护鞋的

员工未进行指出并采取措施，在安全管理上负有责任。

三、采取的紧急措施

（如，急救措施、防范二次事故、保护事故现场等）：

1、立即组织人员移开货架救出人员；

2、对伤情进行初步判断，迅速决定处理方案；

3、根据事故原因展开现场整改。

四、人员受伤情况：

1、左脚趾骨骨折、

2、软组织挫伤、

五、事故原因分析

（人的不安全行为，物的不安全状态、管理缺陷等因

素）:

（一）直接原因

1、个人安全意识不足，作业前对相对比较明显的危险

源未进行规避、防护、识别、导致作业时产生疏忽引发事

故。

2、XXX 进入生产现场未按公司规定穿着防护鞋，而是

穿着普通平底鞋，无法满足现场基本的足部防护。

（二）间接原因

1、本次作业由后序组长带队，组长带队的过程中未能

起到领导作用，在作业前未能进行风险识别，存在失职行

为，负有间接责任。

2、分厂安全员在日常检查中对于未按规定穿着防护鞋

的员工未进行指出并采取措施，在安全管理上负有责任，

对此次事故负有间接责任。

六、需要采取的纠正预防措施

（明确整改责任人、完成时间）:

1、组织各小组组长进行技改期间的安全风险分析会议，

加深从常规生产转换到技改作业隐患认知。

2、技改期间班前会重点根据技改期间的安全注意事项

进行主要培训。

3、加强现场防护用品佩戴检查，引导正确佩戴要求。

4、将现有防护用品情况反馈 QHSE 部，根据 QHSE 部处

理意见管控现场防护用品穿戴。

5、对本次事故的主要责任人及间接责任人进行考核，

以便认真吸取教训，现根据公司制定的《安全生产奖惩规

定》XX 款，对于损失工作日 10-30 天的考核如下；XXX 属于

此次事故的主要责任人，扣罚工作质量分 5 分、XXX、XXX

为带班班组长，扣罚工作质量分各2 分、XXX 负有部门安全

管理责任，扣罚工作质量分 1 分。

整改责任人： XXX 完成时间：202X-X-XX

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