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GB30871-2022修订新版特殊作业票模板

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动火安全作业票
编号：20220415-01（年月日+份数）
作业申请单位 XX 车间或 XX 部门 作业申请时间 2022 年4月15 日8时5分
作业内容 更换助剂管线、平台护栏维修等 动火地点及动火部
位具体位置，如 XX 装置 XX 罐
动火级别 特级£ 一级 R 二级£动火方式 气割、焊接等
动火人及证书编号 动火人 TXXXXXXXXXXXXXXXXXX（动火人亲自签名，填写证号，多人作业均填写）
作业单位 XX 建设公司（或企业维修班） 作业负责人 作业单位负责人或动火负责人
气体取样分析时间 4月 15 日 8 时30 分4月 15 日 13 时5分月 日 时 分
代表性气体 苯乙烯、氧气
分析结果/% 0、20.6（合格）
分析人 车间人员或专门化验人员 多部位的，例如上部 O2＝
21%
关联的其他特殊作业及
安全作业票编号 盲板安全作业票（20220415-01）、临时用电安全作业票（20220415-01）
风险辨识结果 火灾、爆炸、灼烫、触电、高处坠落、机械伤害
动火作业实施时间 自 2022 年 4 月 15 日 9 时 00 分至 2022 年 4 月 15 日 17 时 00 分止
序号 安全措施 是否涉及 确认人
1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件
2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ 1 ）块，未采取水封或仅关闭阀门
的方式代替盲板
3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、
水封等手段进行隔离
4油气罐区内动火点同一防火堤内和防火间距内的油罐不同时进行脱水和取样作业
5高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员应佩戴必要的个体防护装备
6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝
措施
7乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙炔气瓶、氧气瓶与火
源间的距离不应小于 10 m,两气瓶相互间距不应小于 5 m
8现场配备灭火器（ 2 ）台，灭火毯（ 2 ）块，消防蒸汽带或消防水带（ 1 ）
9电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地
10 动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火爆炸
的危险作业
11 动火点 30 m 内垂直空间未排放可燃气体；15 m 内垂直空间未排放可燃液体；10
m范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10 m 范围内未见
有可燃性粉尘清扫作业
12 已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人
13 用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位
14 配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求
15 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区
16 其他安全措施：不要填写作业票已有内容，如：专人监护 ×，注意带好防护目镜
√ 编制人：属地车间管理人员 √作业单位
签字
安全交底人属地车间管理人员 （本人签字）接受交底人动火负责人或作业人（本人签
字）
监护人 属地车间监护人（必要时作业单位也提供监护人，本人签字）
作业负责人意见
签字：作业单位负责人 2022 年4月15 日8时38 分
所在单位意见 签字：属地车间负责人 2022 年4月15 日8时40 分
安全管理部门意见
签字：安全科科长或安全员 2022 年4月15 日8时42 分
动火审批人意见
签字：属地厂长及以上 2022 年4月15 日8时45 分
动火前，岗位当班班长验票情况
签字：车间当班班长 2022 年4月15 日8时50 分
完工验收
签字：属地车间负责人、作业单位负责人 2022 年4月15 日16 时30 分
受限空间安全作业票
特级、一级、二级动火作业中断时间超过 30min，应重新
进行气体分析；特级动火作业期间应连续进行监测。
1、由属地车间管理人
员、作业单位共同确
认安全措施后签字。
2、 涉 汲的项目打
“√”，不涉及的项
目打查“×”
3、每一行双方都需要
签名（不涉及的也要
签名），不能一大列
合并签一个名字。
同意（不同意）
同意（不同意）
同意（不同意）
同意（不同意）
安全措施到位，可以作业
验收合格（不合
格）
编号：20220415-02（年月日+份数）
作业申请单位 XX 车间或 XX 部门 作业申请时间 2022 年4月15 日8时5分
受限空间名称具体位置，如**罐/釜/塔受限空间内原有介质名称实际物质，如聚合液、胶液等
作业内容 具体作业内容，如维修搅拌、打磨焊缝、更换塔盘等
作业单位 XX 建设公司（或 XX 车
间） 作业负责人 作业单位负责人或作业现场负责人
作业人 具体实施作业人员 监护人 属地车间监护人
关联的其他特殊作业及
安全作业票编号 动火安全作业票（20220415-02）、盲板抽堵安全作业票（20220415-02、22020415-03）
风险辨识结果 中毒和窒息、火灾、机械伤害、灼烫等
气体分析
分析项目
有毒有害
气体名称
可燃气体
名称氧气含量 取样分析
时间 分析部位 分析人
合格标准
19.5%~21%
(体积分
数）
分析数据
0 0 0 / 20.6 8:34 上部
0 0 0 / 20.6 10:30 中部
13:05 中部
15:00 下部
17:00 下部
作业实施时间 自 2022 年 4 月 15 日 9 时 00 分至 2022 年 4 月 15 日 18 时 00 分止
序号 安全措施 是否涉及 确认人
1盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板隔
离，并落实盲板责任人，未采用水封或关闭阀门代替盲板
2盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮
3设备通风孔已打开进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔
绝式呼吸防护装备,不应采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧
4转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌
5受限空间内部已具备进人作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用非防
爆工具，手持电动工具符合作业安全要求
6受限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物
7盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气含
最，且在安全范围内
8存在大量扬尘的设备已停止扬尘
9用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位
10 作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清楚受限空间内存在的危险因素
11 已配备作业应急设施：消防器材（ 2 ）、救生绳（ 1 每人都应设置救生绳）、气防装备
（ 1 ），盛有腐蚀性介质的容器作业现场已配备应急用冲洗水
12 受限空间内作业已配备通信设备
13 受限空间出入口四周已设立警戒区
14
其他安全措施：
不要填写作业票已填写的内容，如：专人监护 ×，注意带好长管呼吸器√
编制人：属地车间管理人员
作业单位
签字
安全交底人
属地车间管理人员 （本人 签
字）
接受交底人作业单位负责人或作业人（本人签
字）
作业负责人意见
同意（不同意） 签字：作业单位负责人 2022 年4月15 日8时45 分
所在单位意见
同意（不同意） 签字：属地车间负责人 2022 年4月15 日8时50 分
完工验收
验收合格（不合格）
签字：属地车间责任人、作业单位作业人 2022 年4月15 日17 时30 分
有毒有害气 体无划“／”，
有则写，如 H2S、CO；合格标
准 GBZ2.1 填写；可燃气体同
样。
连续检测受限空间内可燃气体、有毒
气体及氧气浓度，并 2h 记录 1 次。
车间人员
或专门化
验人员逐
次填写，
保留检测
数据照片
1、由属地车间管理人
员、作业单位共同确
认安全措施后签字。
2、 涉 汲的项 目 打
“√”，不涉及的项
目打查“×”
3、每一行双方都需要
签名（不涉及的也要
签名），不能一大列
合并签一个名字。
盲板抽堵安全作业票
编号：20220415-03（年月日+份数）
申请单位 XX 车间或 XX 部门 作业单
位
XX 建设公司（或 XX
车间）
作业类别R堵盲板 □抽盲板
设备、管道
名称
管道参数 盲板参数
实施作业起止时间
介质 温度 压力 材质 规格 编号
XX 管线 实际物质 工作温度 工 作压
力
碳钢 直径DN 106#4月15 日8时30 分-8 时
50 分
盲板位置图（可另附图）及编号：
编制人：属地车间管理人员
2022 年 4 月15 日8时00 分
作业负责人 作业单位负责人 作业人 实施人 监护人 属地车间监护人
关联的其他特殊作业
及安全作业票编号 动火安全作业票（20220415-03）、受限空间安全作业票（22020415-03），不涉及划“/”
风险辨识结果 中毒和窒息、火灾、灼烫、物体打击等
序号 安全措施 是否涉及 确认人
1在管道、设备上作业时，降低系统压力，作业点应为常压或微正压
2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员应穿戴适合的个体防护装备
3火灾爆炸危险场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防
爆工具
4火灾爆炸危险场所的气体管道，距作业地点 30 m 内无其他动火作业
5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱化学灼伤的
措施
6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已釆取防烫措施
7介质温度较低、可能造成人员冻伤情况下，作业人员已釆取防冻伤措施
8同一管道上未同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业
9其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
10 作业现场四周已设警戒区
11 其他安全措施：
不要填写作业票已填写的内容，如：专人监护 ×
编制人：属地车间管理人员
作业单位
签字
安全交底人属地车间管理人员 （本人签字）接受交底人作业单位作业人（本人签字）
作业负责人意见
同意（不同意） 签字：作业单位负责人 2022 年4月15 日8时15 分
所在单位意见
同意（不同意） 签字：属地车间负责人 2022 年4月15 日8时20 分
完工验收
验收合格（不合格）
签字：属地车间负责人、作业单位作业人 2022 年4月15 日9时00 分
1、属地车间应预先绘制盲板位置图，对盲板进行统一编号，并设专人（盲板司
令）统一指挥作业。
2、作业单位应按位置图进行盲板抽堵作业，并对每个盲板进行标识，标牌编号
应与盲板位置图上的 盲板编号一致，危险化学品企业应逐一确认并做好记录。
1、由属地车间管理人
员、作业单位共同确
认安全措施后签字。
2、 涉 汲的项 目 打
“√”，不涉及的项
目打查“×”
3、每一行双方都需要
签名（不涉及的也要
签名），不能一大列
合并签一个名字。
高处安全作业票
编号：20220415-04（年月日+份数）
作业申请单位 XX 车间或 XX 部门 作业申请时间 2022 年4月15 日8时5分
作业地点 具体位置，如 XX 装置 XX 罐/管廊作业内容 搭设脚手架、铺设电缆等
作业高度12m（作业区域最高点） 高处作业级别 Ⅱ级高处作业（完整填写）
作业单位 XX 建设公司（或 XX 车间） 监护人 属地车间监护人
作业人 实施人（架子工等须持有特种作业
证） 作业负责人 作业单位或作业现场负责人
关联的其他特殊作业及
安全作业票编号 动火安全作业票（20220415-04）、受限空间安全作业票（22020415-04），不涉及划“/”
风险辨识结果 高处坠落、物体打击、火灾、中毒和窒息、灼烫等
作业实施时间 自 2022 年4月15 日9时00 分至 2022 年4月17 日17 时00 分止（必要时须与相关作业同
步）
序号 安全措施 是否涉及 确认人
1作业人员身体条件符合要求
2作业人员着装符合作业要求
3作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带
正压式空气呼吸器或面罩备用
4作业人员携带有工具袋及安全绳
5现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
6垂直分层作业中间有隔离设施
7梯子、绳子符合安全规定
8轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求
9作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固
10 釆光、夜间作业照明符合作业要求
11 30 m 以上高处作业时，作业人员已配备通信、联络工具
12 作业现场四周已设警戒区
13 露天作业，风力满足作业安全要求
14 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
15
其他安全措施：
不要填写作业票已填写的内容，如：专人监护 ×，加设安全安全带延长绳√
编制人：属地车间管理人员
作业单位
签字
安全交底人属地车间管理人员 （本人签字）接受交底人作业单位负责人（本人签字）
作业负责人意见
同意（不同意） 签字：作业单位负责人 2022 年4月15 日8时35 分
所在单位意见
同意（不同意） 签字：属地车间负责人 2022 年4月15 日8时38 分
审核部门意见
同意（不同意） Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级高处作业划
签字：属地安全员或设备员 2022 年4月15 日8时42 分
审批部门意见
同意（不同意） Ⅰ级高处作业由装置车间主任或设备科科长签字；Ⅱ、Ⅲ级高处作业由装置厂长或设备科科长签字
签字：装置经理或工务部经理及以上（Ⅳ级） 2022 年4月15 日8时45 分
完工验收
验收合格（不合格）
签字：属地车间负责人、作业单位作业人 2022 年4月16 日15 时00 分
1、由属地车间管理人
员、作业单位共同确
认安全措施后签字。
2、 涉 汲的项 目 打
“√”，不涉及的项
目打查“×”
3、每一行双方都需要
签名（不涉及的也要
签名），不能一大列
合并签一个名字。
吊装安全作业票
编号：20220415-05（年月日+份数）
作业申请单位 XX 车间或 XX 部门 作业单位 XX 建设公
司
作业申请时间 2022 年4月15 日8时5
分
吊装地点 吊物所在具体位置 吊具名称XX 吨汽车
吊
吊物内容 XX 塔/釜/罐等吊装
吊装作业人 汽车吊操作人 司索人吊物捆绑人监护人 属地车间监护人
指挥人员 作业单位人员（持
证）
吊物质量(t)及作业级别 15 吨/三级吊装作业（完整填写）
风险辨识结果 起重伤害、物体打击、车辆伤害、触电等
作业实施时间 自 2022 年 4 月 15 日 9 时 00 分至 2022 年 4 月 15 日 18 时 00 分止
序号 安全措施 是否涉及 确认人
1一、二级吊装作业已编制吊装作业方案，已经审查批准；吊装物体形状复杂、刚度
小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊的三级吊装作业，已编制吊装作业方案，
已经过审查批准
2吊装场所如有危险物料的设备、管道时，应制定详细吊装方案，并对设备、管道采
取有效的防护措施，必要时停车，放空物料，置换后再进行吊装作业
3作业人员已按规定佩戴个体防护装备
4已对起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具进行检查，安全可靠
5已明确各自分工、坚守岗位，并统一规定联络信号
6将建筑物、构筑物作为锚点，应经所属单位工程管理部门审查核算并批准
7吊装绳索、揽风绳、拖拉绳不应与带电线路接触，并保持安全距离
8不应利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点
9吊物捆扎坚固，未见绳打结、绳不齐现象，棱角吊物已采取衬垫措施
10 起重机安全装置灵活好用
11 吊装作业人员持有有效的法定资格证书
12 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量
已确认，保护措施已落实
13 起吊物的质量( 15 t)经确认，在吊装机械的承重范围内
14 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施
15 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
16 作业高度和转臂范围内无架空线路
17 在爆炸危险场所内的作业，机动车排气管已装阻火器
18 露天作业，环境风力满足作业安全要求
19 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
20 其他安全措施：
不要填写作业票已填写的内容，如：专人监护 ×，结合实际制定。
编制人：属地车间管理人员
安全交底人属地车间管理人员 （本人签字）接受交底人作业单位负责人（本人签字）
作业指挥意见
同意（不同意） 签字：作业单位指挥人员 2022 年4月15 日8时40 分
所在单位意见
同意（不同意） 签字：属地车间负责人 2022 年4月15 日8时42 分
审核部门意见
同意（不同意） 二级、三级吊装作业 签字：属地安全员或设备员 2022 年4月15 日8时45 分
审批部门意见
同意（不同意） 二级、单机吊装作业由属地厂长或者设备科科长签字
签字：装置经理及以上（一级） 2022 年4月15 日8时50 分
完工验收
验收合格（不合格）
签字：属地车间责任人、作业单位作业人 2022 年4月15 日15 时00 分
1、由属地车间管理人
员、作业单位共同确
认安全措施后签字。
2、 涉 汲的项 目 打
“√”，不涉及的项
目打查“×”
3、每一行双方都需要
签名（不涉及的也要
签名），不能一大列
合并签一个名字。
临时用电安全作业票
编号：20220415-06（年月日+份数）
申请单位 XX 车间或 XX 部门 作业申请时间 2022 年4月15 日8时5分
作业地点 具体位置，如 XX 装置 XX 罐作业内容 更换助剂管线、平台护栏维修等
电源接入点及
许可用电功率 XX 装置 X层检修配电箱60KW 工作电压380V（一般情况）
用电设备名称及
额定功率 电焊机 20KW 监护人 用电车间监护
人用电人 用电车间负责人（用电设备使
用人，例如动火人）
作业人 配送电部门电工电工证号 TXXXXXXXXXXXXXXXXXX
作业负责人 配送电部门负责人或班长电工证号 TXXXXXXXXXXXXXXXXXX
关联的其他特殊作业
及安全作业票编号 动火安全作业票（20220415-06）
风险辨识结果 火灾、灼烫、触电等
可燃气体分析（运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所）
分析时间 8时 35 分13 时 05 分分析点 XX 设备内部及/或周边环境
可燃气体检测结果 可燃气体+结果 例如异丁烷 0% 分析人 车间人员或专门化验人员
作业实施时间 自 2022 年4月15 日9时00 分至 2022 年4月15 日17 时00 分止（须与动火、受限空间作业同
步）
序号 安全措施 是否涉及 确认人
1作业人员持有电工作业操作证
2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
3上级开关已断电、加锁，并挂安全警示标牌
4临时用电的单相和混用线路要求按照 TN-S 三相五线制方式接线
5临时用电线路如架高敷设,在作业现场敷设高度应不低于2.5 m，跨越道路高度应
不低于5 m
6
临时用电线路如沿墙面或地面敷设，已沿建筑物墙体根部敷设，穿越道路或其他
易受机械损伤的区域，已采取防机械损伤的措施;在电缆敷设路径附近，已采取防
止火花损伤电缆的措施
7临时用电线路架空进线不应采用裸线
8暗管埋设及地下电缆线路敷设时,已备好"走向标志"和"安全标志"等标志桩，电缆
埋深要求大于0.7m
9现场临时用配电盘、箱配备有防雨措施,并可靠接地
10 临时用电设施已装配漏电保护器,移动工具、手持工具已采取防漏电的安全措施
（一机一闸一保护)
11 用电设备、线路容量、负荷符合要求
12 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
13 作业场所已进行气体检测且符合作业安全要求
14 其他安全措施：
不要填写作业票已填写的内容，如：专人监护 ×，结合实际制定。
编制人：属地车间管理人员
安全交底人配送电单位 接受交底人用电作业单位或/及企业用电部门
作业负责人意见
同意（不同意） 签字：作业单位负责人 2022 年4月15 日8时43 分
用电单位意见
同意（不同意） 签字：属地车间负责人 2022 年4月15 日8时46 分
配送电单位意见
同意（不同意）
签字：配送电单位负责人 2022 年4月15 日8时50 分
完工验收
1、由配送电单位负责
人、用电设备使用单位
（一般为作业单位，也
可能为企业用电部门）
共同确认安全措施后签
字。
2、 涉 汲的项 目 打
“√”，不涉及的项目
打查“×”
3、每一行双方都需要
签名（不涉及的也要签
名），不能一大列合并
签一个名字。
验收合格（不合格）
签字：属地负责人、配送的单位负责人 2022 年4月16 日15 时00 分
动土安全作业票
编号：20220415-07（年月日+份数）
申请单位 XX 车间或 XX 部门 作业申请时间 2022 年4月15 日8时5分
作业单位 XX 建设公司 作业地点 具体位置，XX 装置 作业内容 具体内容，XX 挖土
监护人 属地车间监护人 作业负责人 作业单位负责人或作业现场负责
人
关联的其他特殊作业
及安全作业票编号 临时用电安全作业票（20220415-06）
作业范围、内容、方式(包括深度、面积，并附简图)：
　　　　　　　　　　具体作业详细数据（例如挖掘机还是人工等）及附图　　　　　　　　
签字：属地车间管理人员　2022 年4月15 日 8 时 10 分
风险辨识结果 坍塌、机械伤害、车辆伤害等
作业实施时间 自 2022 年 4 月 15 日 9 时 00 分至 2022 年 4 月 20 日 18 时 00 分止
序号 安全措施 是否涉及 确认人
1地下电力电缆、通信电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实
2地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实
3已按作业方案图划线和立桩
4作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
5已进行放坡处理和固壁支撑
6道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心
7现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V 防水型灯；B. 36V、24V、12V 防爆型灯
8作业人员配备有必要的个体防护装备
9易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过 1.2m，已按照受限空间作业要求采取
了措施
10 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
11 其他安全措施：
不要填写作业票已填写的内容，如：专人监护 ×，结合实际制定。
编制人：属地车间管理人员
安全交底人属地车间管理人员 （本人签字）接受交底人作业单位负责人（本人签字）
作业负责人意见
同意（不同意） 签字：作业单位负责人 2022 年4月15 日8时40 分
所在单位意见
同意（不同意） 签字：属地车间负责人 2022 年4月15 日8时42 分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见
同意（不同意）
签字：水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门负责人 2022 年4月15 日8时45 分
审批部门意见
同意（不同意） 签字：属地厂长或工程项目负责人 2022 年4月15 日8时50 分
完工验收
验收合格（不合格）
签字：属地车间责任人、作业单位作业人 2022 年4月19 日15 时00 分
1、由属地车间管理人
员、作业单位共同确
认安全措施后签字。
2、 涉 汲的项 目 打
“√”，不涉及的项
目打查“×”
3、每一行双方都需要
签名（不涉及的也要
签名），不能一大列
合并签一个名字。
断路安全作业票
编号：20220415-08（年月日+份数）
申请单位 XX 车间或 XX 部门 作业单位 XX 建设公司 作业负责人 作业单位负责人
涉及相关单位（部门） 断路作业区域受影响其他部门或其他作业单位 监护人 属地车间监护人
断路原因 写明具体原因，例如 XX 设备吊装或 XX 管廊宣传标语安装
关联的其他特殊作业及
安全作业票编号 吊装安全作业票（20220415-08）
断路地段示意图（可另附图）及相关说明：
具体作业详细数据（例如封锁那条路段，从哪绕行等）及附图　
签字：属地车间管理人员　2022 年4月15 日 8 时 10 分
风险辨识结果 起重伤害、车辆伤害、物体打击、机械伤害等
作业实施时间 自 2022 年 4 月 15 日 9 时 00 分至 2022 年 4 月 20 日 18 时 00 分止
序号 安全措施 是否涉及 确认人
1作业前，制定交通组织方案，并已通知相关部门或单位
2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区域附近设置路栏、
道路作业警示灯、导向标等交通警示设施
3夜间作业设置警示灯
4
其他安全措施：
不要填写作业票已填写的内容，如：专人监护 ×，结合实际制定。
编制人：属地车间管理人员
安全交底人属地车间管理人员 （本人签字）接受交底人作业单位负责人（本人签字）
作业负责人意见
同意（不同意） 签字：作业单位负责人 2022 年4月15 日8时40 分
所在单位意见
同意（不同意） 签字：属地车间负责人 2022 年4月15 日8时42 分
消防、安全管理部门意见
同意（不同意） 签字：安全科科长或安全员 2022 年4月15 日8时45 分
审批部门意见
同意（不同意） 签字：属地厂长或工程项目负责人 2022 年4月15 日8时50 分
完工验收
验收合格（不合格）
签字：属地车间负责人、作业单位作业人 2022 年4月19 日15 时00 分
1、由属地车间管理人员、作
业单位共同确认安 全措施
后签字。
2、涉汲的项目打“√”，
不涉及的项目打查“×”
3、每一行双方都需要签名
（不涉及的也要签名），
不能一大列合并签 一个名
字。
安全交底和风险告知确认卡
GJ PZ-AQ 0011-2022 编号：
作业单位 车间项目负责人
作业内容
作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
作业人员及资格证号码：
基 本 要 求
作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环
境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知
内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。
安
全
交
底
和
风
险
告
知
内
容
作业许可范围及作业环境：
作业风险及危害辨识结果：
口机械伤害 口高处坠落 口物体打击 口火灾 口中毒和窒息 口触电 口灼烫 口坍塌
口淹溺 口车辆伤害 口起重伤害 口冒顶片帮 口透水 口容器爆炸 口其他爆炸 口其他伤害
防范措施（工艺、设备、个体防护等）：
应急措施及现场疏散示意图：
其他注意事项：
属地单位负责人签字：
我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。
作业单位现场负责人签字： 年 月
日
北

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摘要：

动火安全作业票编号：20220415-01（年月日+份数）作业申请单位XX车间或XX部门作业申请时间2022年4月15日8时5分作业内容更换助剂管线、平台护栏维修等动火地点及动火部位具体位置，如XX装置XX罐动火级别特级£一级R二级£动火方式气割、焊接等动火人及证书编号动火人TXXXXXXXXXXXXXXXXXX（动火人亲自签名，填写证号，多人作业均填写）作业单位XX建设公司（或企业维修班）作业负责人作业单位负责人或动火负责人气体取样分析时间4月15日8时30分4月15日13时5分月日时分代表性气体苯乙烯、氧气分析结果/%0、20.6（合格）分析人车间人员或专门化验人员多部位的，例如上部O2＝...

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GB30871-2022修订新版特殊作业票模板.doc

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