0-【精编资料】-109-安全事故调查报告模板
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事故调查报告书
事故发生时间: 202X-1-18 下午
14:10
事故发生单位: XX
部门
报 告 人: XXX
事故部门负责人:XXX
一、事故经过
(包括:时间、地点、经过、后果):
202X 年 X 月 XX 日,下午 XX:00 左右下料车间刨边机位
置进行技改项目作业。后序组长 XXX 负责带队现场作业,
XXX、XXX、XXX 等组员协助完成工作。
下午 XX:30 左右刨边机备件存放货架因技改原因需要移
位。于是叫来叉车协助,希望通过叉车将两个货架逐个移
位。叉车启动后发现两个货架中间有焊接点连接,无法直
接叉走,需要断开货架中间的连接点后才有可能移除。
首先想到的是使用叉车抬高货架,再拿木块垫住其中
一组货架,通过货架自身重量及高度差将焊点断开。但因
为焊接点比较牢固,单靠货架自身无法断开,此时杨勇建
议使用气割,将焊点割开。
在找来气割设备后在没有事先进行风险识别预判的情
况下直接开始作业。下午 XX:00 左右,操作工 XXX 负责使用
气割将货架中间的焊接连接点割开。
货架中间共有三处焊接连接,采用从外到里方法依次
隔开。在割开 1、2 两个点后货架无明显下沉,最后一处焊
接点仍然牢固连接住两个货架。见此 XXX 身体微微向货架方
向前进少许,导致其左脚 1 到 4 只脚趾刚好停留在货架间隙
下方。在货架第三个焊接点切割完成后货架失去稳定自由
下坠,压伤 XXX 四只脚趾,导致左脚趾骨骨折,软组织挫伤。
二、事故调查经过及问题
事故发生后分厂启动事故调查程序,对事发的人、物、
管理等因素进行细致的调查分析。调查结果如下;
1、在进行气割前站位存在不合理,在此之前尝试了靠
货架自身重量以及垫高右侧货架使高度差产生的应力集中
断开焊缝的方法失败后,已经是知道下方存约有 50MM 的高
度了,在这种高度下即使不考虑脚部可能在无意间移到货
架间隙的低概率事件,也应当考虑到未垫木块这边的货架
在割断的瞬间会产生晃动,可能受到伤害,应站在垫好木
块一侧,避免危险,但作业前未进行思考可见个人安全意
识是比较淡薄的,这一原因定义为人的不安全行为。
施工方法的错误选择,货架的宽度 800MM,焊接点有三
处,间距分别是 260MM 长 5MM、420MM 长 30MM、570MM 长
30MM。明显可以看出外侧焊缝比较短,同理受力较小,内
侧及中间焊缝较宽,受力较多。正确安全的方法是从里到
外依次割开,而不是从外到里,逐步使人靠近危险源,造成
事故的发生,这一原因同样定性为人的不安全行为。
2、物的不安全状态;
货架底部存在高度落差,割断时可能造成货架晃动,
但货架底部只垫了一组,另一组处于悬空状态,未采取防
护措施,存在潜在危险源,这一原因定义为物的不安全状
态。
3、管理上的问题;
本次作业由 XX 组长带队,组长带队的过程中未能起到
领导作用,在作业前未能进行风险识别,存在失职行为,
负有一定的管理责任。
分厂安全员在日常检查中对于未按规定穿着防护鞋的
员工未进行指出并采取措施,在安全管理上负有责任。
三、采取的紧急措施
(如,急救措施、防范二次事故、保护事故现场等):
1、立即组织人员移开货架救出人员;
2、对伤情进行初步判断,迅速决定处理方案;
3、根据事故原因展开现场整改。
四、人员受伤情况:
1、左脚趾骨骨折、
2、软组织挫伤、
五、事故原因分析
(人的不安全行为,物的不安全状态、管理缺陷等因
素):
(一)直接原因
1、个人安全意识不足,作业前对相对比较明显的危险
源未进行规避、防护、识别、导致作业时产生疏忽引发事
故。
2、XXX 进入生产现场未按公司规定穿着防护鞋,而是
穿着普通平底鞋,无法满足现场基本的足部防护。
(二)间接原因
1、本次作业由后序组长带队,组长带队的过程中未能
起到领导作用,在作业前未能进行风险识别,存在失职行
为,负有间接责任。
2、分厂安全员在日常检查中对于未按规定穿着防护鞋
的员工未进行指出并采取措施,在安全管理上负有责任,
对此次事故负有间接责任。
六、需要采取的纠正预防措施
(明确整改责任人、完成时间):
1、组织各小组组长进行技改期间的安全风险分析会议,
加深从常规生产转换到技改作业隐患认知。
2、技改期间班前会重点根据技改期间的安全注意事项
进行主要培训。
3、加强现场防护用品佩戴检查,引导正确佩戴要求。
4、将现有防护用品情况反馈 QHSE 部,根据 QHSE 部处
理意见管控现场防护用品穿戴。
5、对本次事故的主要责任人及间接责任人进行考核,
以便认真吸取教训,现根据公司制定的《安全生产奖惩规
定》XX 款,对于损失工作日 10-30 天的考核如下;XXX 属于
此次事故的主要责任人,扣罚工作质量分 5 分、XXX、XXX
为带班班组长,扣罚工作质量分各2 分、XXX 负有部门安全
管理责任,扣罚工作质量分 1 分。
整改责任人: XXX 完成时间:202X-X-XX
摘要:
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安全事故调查报告模板目录一、事故经过........................2二、事故调查经过及问题..............5三、采取的紧急措施..................8四、人员受伤情况:..................8五、事故原因分析....................9(一)直接原因....................9(二)间接原因....................9六、需要采取的纠正预防措施.........10七、事故现场照片:.................11事故调查报告书事故发生时间:202X-1-18下午14:10事故发生单位:X...
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