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【66安全文库】421东风某家工厂12.29事故调查报告

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东风公司谋十堰工厂
“12.29”事故调查报告
一、事故经过
2017 年 12 月 29 日上午,冲焊车间保全班副班长陈学锋安排保全
工王某制作设备防护罩，康某配合。制作过程中需要一根角钢，王
某和康某打算到保全班更衣室的房顶上（房中房，房顶铺设的是岩
棉板）寻找。10:00 左右，王某和康某来到更衣室外，王某扶着金
属直梯，康某从梯子上到房顶去寻找角钢，在寻找的过程中，康某
踩塌岩棉板，从 3.3 米高的房顶跌落到更衣室内的工具箱上（1.8 米
高），又从工具箱上跌落到地面，造成康某头部损伤。现场人员立
即拨打 120 急救电话，救护车将伤者送往茅箭医院救治。
伤者自然情况：康某，男，42 岁，冲焊车间保全班机修工，从
事机修岗位 21 年。
事故现场照片：
1
二、事故原因：
（一）直接原因：
保全班更衣室房顶铺设的岩棉板不能承受人体重量，被踩塌后
导致康某跌落受伤。
（二）间接原因：
1、员工违章冒险作业。该更衣室屋面因为原有材质不防火，工
厂在今年高温假更换为岩棉板防火材料，因为岩棉板不具备承重能
力，综合管理科口头告知冲焊车间保全班和安全员房顶不能上人，
不能承重，但作业人员仍然冒险在屋面行走。
2、班组长明知房顶不能承重，但对风险可能造成的后果认识不
足，仍然安排在房顶存放不常用备件。
3、班组员工安全意识淡薄，自我保护意识差。
4、冲焊车间管理不到位。冲焊车间主任、安全员知晓岩棉板不
具备承重能力，但对保全班之后是否在房顶存放备件没有进行检查
和确认。
5、综合管理科对房顶不能承重的风险没有书面告知，没有做警
示标识。
6、科室之间信息沟通不到位。综合管理科将房顶不能承重的风
险只告知了冲焊车间安全员和保全班班组长，未告知安技环保科。
7、工厂安全监管不到位。
三、事故预防应对措施
（一）工厂预防对策
2
1、工厂召开事故分析会，通报事故情况，对全体员工进行警示
教育，深刻吸取事故教训。
2、对冲焊车间保全班更衣室房顶存放的物品进行清除，设置警
示标识，修复破损的房顶。
3、立即对全厂建筑物屋面进行全面排查与整改。
4、对全体员工进行安全培训，提升安全意识。
5、组织各单位开展《动态因素管理制度》再培训，加强非定型
作业、4M 变更等动态变化情况下的风险识别、信息传递和风险管控。
6、工厂加强监督检查，强化部门领导履职情况的检查与考核。
（二）公司应对措施
1、及时组织事故调查与分析。接到事故快报后，安技环保部组
织事故调查组，及时调查了解事故经过，查找事故原因，制定整改
措施。
2、通报事故信息，全公司吸取事故教训。安技环保部通过邮件
及时将事故信息传递到各单位，要求公司各单位认真吸取车桥公司
十堰工厂事故教训，制定防范措施，强化安全管理，有效防止各类
事故的发生。
3、立即开展建筑物风险排查与整改。要求各单位全面清查轻质
屋面、各类围墙的坚固程度，确保轻质屋面上不存放任何杂物，对
存在缝隙、倒塌风险的屋顶、围墙及时进行处理和加固；显要位置
要设置警示标识，告知屋面不能承重和禁止攀爬等警告内容，杜绝
类似事故的再发生。安技环保部对整改情况进行跟踪检查。
3

标签： #安全 #报告 #文库

摘要：

东风公司谋十堰工厂“12.29”事故调查报告一、事故经过2017年12月29日上午,冲焊车间保全班副班长陈学锋安排保全工王某制作设备防护罩，康某配合。制作过程中需要一根角钢，王某和康某打算到保全班更衣室的房顶上（房中房，房顶铺设的是岩棉板）寻找。10:00左右，王某和康某来到更衣室外，王某扶着金属直梯，康某从梯子上到房顶去寻找角钢，在寻找的过程中，康某踩塌岩棉板，从3.3米高的房顶跌落到更衣室内的工具箱上（1.8米高），又从工具箱上跌落到地面，造成康某头部损伤。现场人员立即拨打120急救电话，救护车将伤者送往茅箭医院救治。伤者自然情况：康某，男，42岁，冲焊车间保全班机修工，从事机修岗位21年...

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