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工伤死亡赔偿协议书

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3.0 2024-10-15 0 0 14.1KB 3 页 1库币 海报
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工伤死亡赔偿协议书
甲方：
乙方：(系死者之妻)，身份证号码：
(系死者之子)，身份证号码：
(系死者之父)，身份证号码：
(系死者之母)，身份证号码：
乙方之夫系甲方雇佣人员，年月日在工地工作中，因操作不慎
自坠落，经医院抢救治疗，最终因医治无效于当日死亡。，男，
身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxx，供养亲属及直系亲属身份情况如前
述人员(乙方)。为妥善解决死亡善后事宜，甲、乙双方依据有关法
律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下
协议：
1、赔偿金额：
甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元(不包括甲方已支付抢救
费用)，该费用包含甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧
葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、处理事故交通
费误工费等一切赔偿费用，双方对该数据依法进行了核算。经乙
方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上
述费用外，乙方不得再向甲方及其他任何单位或个人主张任何赔
偿或补偿费用。
2、付款方式和期限：
甲方于年月日支付乙方全部万元赔偿金，支付方式为甲方将该
款存入乙方个人账户，开户行为银行，由乙方向甲方出具收款凭
据。乙方各位成员均同意该款支付方式，如由此引发分配争议，
概由乙方自行负责，与甲方无关。
3、违约责任：
(1)乙方收到款项后，乙方及其近亲属自愿放弃基于工伤死亡所
产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿
事宜向甲方及其他有关单位或人员提出任何形式的赔偿要求;不得
向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返
还甲方支付的全部款项。
(2)因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当
向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、
通讯费、律师费等。
(3)乙方保证在签署本协议时，确认其为死者的全部直系亲属，
并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的
权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专
业人士，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议，系各方真实意
思表示。
4、其他
1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，
任何一方均有权将争议提交甲方所在地基层人民法院诉讼解决。
2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
3、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，自双方签章之日
起生效。
甲方(签字)：
乙方签字：
年月日
附件：1、户口簿复印件;
2、父母配偶身份证复印件;
3、银行卡复印件
收款凭据
今收到死亡赔偿款共计元。该纠纷就此了结，再无任何争议。
收款人：
年日月
10

标签： #协议

摘要：

工伤死亡赔偿协议书甲方：乙方：(系死者之妻)，身份证号码：(系死者之子)，身份证号码：(系死者之父)，身份证号码：(系死者之母)，身份证号码：乙方之夫系甲方雇佣人员，年月日在工地工作中，因操作不慎自坠落，经医院抢救治疗，最终因医治无效于当日死亡。，男，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxx，供养亲属及直系亲属身份情况如前述人员(乙方)。为妥善解决死亡善后事宜，甲、乙双方依据有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：1、赔偿金额：甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元(不包括甲方已支付抢救费用)，该费用包含甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、...

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