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WS_T 312-2023 医院感染监测标准

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3.0 2024-06-05 0 0 283.71KB 36 页 1库币 海报
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ICS 11.020
CCS C 05
WS/T 312—2023
代替 WS/T 312—2009
医院感染监测标准
Standard for healthcare associated infection surveillance
2023-08-20 发布 2024-02-01 实施
WS
中华人民共和国卫生行业标准
中华人民共和 国国家卫生健康 委员会
发 布
WS/T 312-2023
I
目 次
前言.............................................................................................................................................................................Ⅱ
1范围 ........................................................................................................................................................................ 1
2规范性引用文件 .................................................................................................................................................... 1
3术语和定义 ............................................................................................................................................................ 1
4缩略语 .................................................................................................................................................................... 3
5监测的管理与要求 ................................................................................................................................................ 4
6监测 ........................................................................................................................................................................ 4
附录 A（规范性） 全院综合性监测 ......................................................................................................................6
附录 B（规范性） 手术部位感染监测 .................................................................................................................. 8
附录 C（规范性） 成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测 .............................................................11
附录 D（规范性） 新生儿病房医院感染监测 ....................................................................................................15
附录 E（规范性） 细菌耐药性监测 .................................................................................................................... 19
附录 F（规范性） 临床抗菌药物使用监测 ........................................................................................................ 21
附录 G（规范性） 门诊血液透析感染事件监测 ................................................................................................23
附录 H（规范性） 门诊血液透析患者血源性病原体监测 ............................................................................... 26
附录 I（规范性） 医院工作人员感染性疾病职业暴露监测 ............................................................................. 29
附录 J（规范性） 医院感染现患率调查 ............................................................................................................. 32
WS/T 312-2023
II
前 言
本标准为推荐性标准。
本标准替代 WS/T 312—2009《医院感染监测规范》，与 WS/T 312—2009 相比，主要技术变化如下：
——修改了适用范围（见第 1章，2009 年版的第 1章）；
——增加了规范性引用文件内容（见第 2章，2009 年版的第 2章）；
——增加了“医院感染” “医院感染发病（例次）率” “医院感染现患（例次）率” “医院感染病例漏报率”
“多重耐药菌感染发现率” “多重耐药菌检出率” “血管导管相关血流感染发病率” “呼吸机相关肺炎
发病率” “导尿管相关尿路感染发病率” “I 类切口手术抗菌药物预防使用率” “住院患者抗菌药物使
用率” “抗菌药物治疗前病原学送检率”的定义（见 3.1、3.6、3.7、3.8、3.9、3.10、3.11、3.12、3.13、
3.14、3.15、3.16）；
——修改了“目标性监测”的定义（见 3.4，2009 年版的 3.4）；
——删去了“抗菌药物” “抗菌药物使用率” “抗菌药物使用剂量” “规定日剂量频数”的定义（见 2009 年
版的 3.5、3.6、3.7、3.8）；
——增加了缩略语（见第 4章）；
——修改了医院感染暴发上报要求（见 5.2，2009 年版 4.3.1-4.3.3），修改了目标性监测持续时间的要
求（见 5.5，2009 年版 4.5），修改了专职人员配备比例要求（见 5.8.1，2009 年版 4.6.1）；
——增加了对在院时间超过 48 小时的急诊患者的监测建议（见 5.7）；
——修改了目标性监测的内容（见 6.1.3，2009 年版 5.1.2）；
——增加了漏报率调查的内容（见 6.2.2）；
——附录中新增“临床抗菌药物使用监测”“门诊血液透析感染事件监测”“门诊血液透析患者血源性病
原体监测” “医院工作人员感染性疾病职业暴露监测”内容（见附录 F、G、H、I）；
——删去了“医院感染暴发报告表”（见 2009 年版的附录 A）；
——修改了手术监测范围（见附录 B.2，2009 年版附录 C.1）；
——修改了中心静脉插管相关血流感染的监测范围（见附录 C表C.2，2009 年版附录 D表D.2）；
——修改多重耐药菌监测的目标菌，使其与国家发布的医院感染管理质量控制指标保持一致（见附录
E.1，2009 年版附录 F.1）。
本标准由国家卫生健康标准委员会医院感染控制标准专业委员会负责技术审查和技术咨询，由国家卫
生健康委医疗管理服务指导中心负责协调性和格式审查，由国家卫生健康委医政司负责业务管理、法规司
负责统筹管理。
本标准起草单位：中南大学湘雅医院、北京大学第一医院、中国人民解放军总医院、山东省立医院、
浙江大学医学院附属第二医院、国家卫生健康委卫生发展研究中心。
本标准主要起草人：吴安华、李春辉、任南、李六亿、刘运喜、李卫光、陆群、付强、黄勋、曾翠。
本标准于 2009 年首次发布，本次为第 1次修订。
WS/T 312-2023
1
医院感染监测标准
1范围
本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量的控制。
本标准适用于医院，其他医疗机构如妇幼保健院、血液净化中心、专科疾病防治院、
急救中心、护理院参照执行。
2规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本标准必不可少的条款。其中，注日
期的引用文件，仅注日期对应的版本适用于本标准；不注日期的引用文件，其最新版本（包
括所有的修改单）适用于本标准。
GB 15982 医院消毒卫生标准
WS/T 313 医务人员手卫生规范
WS/T 524 医院感染暴发控制指南
WS 670 医疗机构感染监测基本数据集
3术语和定义
下列术语和定义适用于本标准。
3.1
医院感染 healthcare associated infection
住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发
生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内
获得的感染也属医院感染。
3.2
医院感染监测 healthcare associated infection surveillance
长期、系统、连续地收集和分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，
并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依
据。
3.3
全院综合性监测 hospital-wide surveillance
连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医院工作人员进行医院感染及其有关风
险因素的监测。
3.4
目标性监测 target surveillance
针对高风险人群、高发感染部位、高感染风险部门等开展的医院感染及其风险因素的
监测。
示例：重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、细菌耐药性监测
WS/T 312-2023
2
与临床抗菌药物使用监测、血液透析相关感染监测。
3.5
医院感染日发病率 healthcare associated infection incidence density rate
单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率。
注1：表示累计暴露时间内的发病密度。
注2：单位住院时间通常用1 000个患者住院日表示。
3.6
医院感染发病（例次）率 healthcare associated infection incidence rate
在指定时间段内住院患者中新发医院感染（例次）的比例。
3.7
医院感染现患（例次）率 healthcare associated infection prevalence rate
指定时间段或时间点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比
例。
3.8
医院感染病例漏报率 underreporting rate of healthcare associated infection
发生医院感染未报告的病例数占同期实际发生医院感染病例数的比例。
3.9
多重耐药菌医院感染发生率 multidrug-resistant organism (MDRO) healthcare associated
infection incidence rate
多重耐药菌医院感染住院患者数（例次数）占同期住院患者总数的比例。
注：重点监测多重耐药菌包括耐碳青霉烯肠杆菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、
耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPA）
等。
3.10
多重耐药菌检出率 multidrug-resistant organism isolate rate
多重耐药菌检出菌株数占同期该病原体检出菌株总数的比例。
3.11
血管导管相关血流感染发病率 incidence of catheter related bloodstream infection
使用血管导管住院患者单位导管日血管内导管相关血流感染的发病频率。
注：单位导管日通常用1 000导管日表示。
3.12
呼吸机相关肺炎发病率 incidence of ventilator-associated pneumonia
使用有创呼吸机住院患者单位机械通气日呼吸机相关肺炎的发病频率。
注：单位机械通气日通常用1 000机械通气日表示。
WS/T 312-2023
3
3.13
导尿管相关尿路感染发病率 incidence of catheter-related urinary tract infection
使用导尿管住院患者单位导尿管日导尿管相关尿路感染的发病频率。
注：单位导尿管日通常用1 000导尿管日表示。
3.14
I类切口手术抗菌药物预防使用率 utilization rate of prophylactic antibiotics in class I
incision surgery
I类切口手术预防使用抗菌药物的患者数占同期 I类切口手术患者总数的比例。
3.15
住院患者抗菌药物使用率 utilization rate of antibiotics in hospitalized patients
住院患者中使用抗菌药物（全身给药）患者数占同期住院患者总数的比例。
3.16
抗菌药物治疗前病原学送检率 rate of specimen submission for pathogen detection prior
to antimicrobial therapy
以治疗为目的使用抗菌药物的住院患者中，使用抗菌药物前病原学检验标本送检患者
数占同期使用抗菌药物治疗患者总数的比例。
4缩略语
下列缩略语适用于本标准。
ASA：美国麻醉医师协会身体状况分级系统（American Society of Anesthesiologists
Physical Status Classification System）
BW：出生体重（Birth Weight）
CVC：中心静脉导管（Central Venous Catheter）
CRAB：耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（Carbapenem-Resistant Acinetobacter Baumannii）
CRE：耐碳青霉烯肠杆菌（Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae）
CREC：耐碳青霉稀大肠埃希菌（Carbapenem-Rresistant Escherichia Coli）
CRKP：碳青霉稀肺炎克雷伯菌（Carbapenem-Resistant Klebsiella Pneumoniae）
CRPA：耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（Carbapene-Resistant Pseudomonas Aeruginosa）
DNA：脱氧核糖核酸（Deoxyribonucleicacid）
HBV：乙型肝炎病毒（Hepatitis B Virus）
HCV：丙型肝炎病毒（Hepatitis C Virus）
HIV：人类免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus）
HBcAb：乙肝核心抗体（Hepatitis B Core Antibody）
HBeAb：乙肝e抗体（Hepatitis B e Antibody）
HBeAg：乙肝e抗原（Hepatitis B e Antigen）
HBsAb：乙肝表面抗体（Hepatitis B Surface Antibody）
HBsAg：乙肝表面抗原（Hepatitis B Surface Antigen）
HCV-Ab：丙肝抗体（Hepatitis C Virus Antibody）
ICU：重症监护病房（Intensive Care Unit）
MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus）
PICC：经外周植入的中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter）
RNA：核糖核酸（Ribonucleic Acid）
RPR：快速血浆反应素环状卡片实验（Rapid Plasma Reagin Test）
TPHA：梅毒螺旋体血凝试验（Treponema Pallidum Haemagglutination Assay）
WS/T 312-2023
4
TPPA：梅毒螺旋体颗粒凝集试验（Treponema Pallidum Particle Assay）
TRUST：梅毒甲苯胺红试验（Syphilis Toluidine Red Untreated Serum Test）
USR：不加热血清反应素实验（Unheated Serum Reagin）
VRE：耐万古霉素肠球菌（Vancomycin-Resistant Enterococcus）
5监测的管理与要求
5.1 医院应建立有效的医院感染监测与报告制度，及时诊断医院感染病例，定期分析发生医
院感染的风险因素，采取针对性的预防与控制措施。应将医院感染监测的质量控制纳入医
疗质量管理考核体系。
5.2 医院应培养医院感染管理专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。对
医院感染暴发、疑似暴发、聚集应按 WS/T 524 执行。
5.3 医院发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应当按照《中华人民共和国
传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。
5.4 医院应根据风险评估结果制定切实可行的医院感染监测计划，如年度计划、季度计划等。
监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间、总结分析与反馈等。
5.5 医院应按以下要求开展医院感染监测：
a) 新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测，监测时间应不少
于2年。其他医院宜充分利用信息化手段开展全院综合性监测。
b) 已经开展 2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测，目标性监测持续时间
应连续 12 个月以上。
c) 医院感染现患率调查应每年至少开展一次。
5.6 医院应使用漏报率指标来评估医院感染发病率监测的质量。
5.7 在院时间超过 48 小时的急诊患者（如急诊抢救室、急诊监护病房的患者），以及日间
手术患者可参照住院患者进行监测。
5.8 人员要求：医院应按每 150～200 张实际使用病床，至少配备 1名医院感染管理专职人
员；专职人员应定期接受监测与感染管理知识、技能的培训并熟练掌握。
5.9 设施要求：应在医院信息系统建设中，完善医院感染信息化监测系统以满足监测工作需
求。
6监测
6.1 医院感染监测方法
6.1.1 根据监测范围，分为全院综合性监测和目标性监测。
6.1.2 全院综合性监测，具体监测方法按照附录 A。
6.1.3 目标性监测包括以下内容：
a) 开展目标性监测前宜进行风险评估，根据风险大小确定监测目标并启动或终止监
测。
b) 手术部位感染监测，具体监测方法按照附录 B。
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5
c) 成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测，具体监测方法按照附录 C。
d) 新生儿病房医院感染监测，具体监测方法按照附录 D。
e) 细菌耐药性监测，包括多重耐药菌感染监测，具体监测方法按照附录 E。
f) 临床抗菌药物使用监测，包括住院患者抗菌药物使用率，抗菌药物治疗前病原学送
检率、I类切口手术抗菌药物预防使用率，具体监测方法按照附录 F。
g) 门诊血液透析感染事件监测及门诊血液透析患者血源性病原体监测，具体监测方法
按照附录 G及附录 H。
h) 医院工作人员感染性疾病职业暴露监测，具体监测方法按照附录 I。
i) 手卫生监测，具体监测方法按照 WS/T 313。
j) 医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测按照 GB 15982，监测标准参照相应规范。
6.2 医院感染调查方法
6.2.1 现患率调查，了解住院患者医院感染现患率。具体调查方法按照附录 J执行。
6.2.2 漏报率调查，了解医院感染发病率监测的执行情况。
%100
病例总数同期实际发生医院感染
例数同期报告的医院感染病医院感染病例数指定时间段内实际发生
漏报率
.....(1)
6.3 监测信息的收集
6.3.1 应主动、前瞻收集资料。
6.3.2 宜使用医院感染信息化监测系统收集资料，应对信息化监测资料的准确性进行验证。
6.3.3 患者感染资料的收集包括查房、病例讨论、查阅医疗与护理记录、实验室与影像学报
告和其他部门的资料，以及流行病学调查等。
6.3.4 病原学资料的收集包括临床微生物学、病理学、血清学和生物信息学等检查结果。
6.3.5 收集和登记患者基本资料、医院感染信息、相关风险因素、病原菌的药物敏感试验结
果和抗菌药物的使用情况。
6.3.6 使用医院感染信息化监测系统收集的资料至少应满足 WS 670 的要求。
6.4 监测信息的总结、分析与反馈
定期对监测资料进行总结分析，整理监测中发现的问题，向临床科室反馈监测结果和
提出改进建议。
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6
附录 A
（规范性）
全院综合性监测
A.1 监测对象
住院患者（监测手术部位感染发病率时手术部位感染病例数可包括出院后一定时期内
的患者）和医院工作人员。
A.2 监测内容（最小数据量要求）
A.2.1 基本情况。监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、入院日期、出院日
期、住院天数、住院费用、疾病诊断、疾病转归（治愈、好转、未愈、死亡、其他）、切
口类型（清洁切口、清洁－污染切口、污染切口、感染切口）。
A.2.2 医院感染情况。感染日期、感染诊断、感染与原发疾病的关系（无影响、加重病情、
直接死亡、间接死亡）、医院感染风险因素（动静脉插管、泌尿道插管、使用有创呼吸机、
气管插管、气管切开、使用肾上腺皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制剂）、
病原体培养标本名称、送检日期、病原体名称、药物敏感试验结果。
A.3 监测方法
A.3.1 医院宜采用主动、前瞻性监测，医院感染管理专职人员主动、前瞻、持续地对调查对
象的医院感染发生情况进行跟踪观察与记录。
A.3.2 医院应建立医院感染报告制度，临床科室医师应及时报告医院感染病例。
A.3.3 医院应制定符合本院实际的、切实可行的医院感染监测计划并落实。
A.3.4 专职人员应以查阅病历和临床调查相结合的方式调查医院感染病例。
A.3.5 医院感染信息的来源，包括以患者为基础和以实验室检查结果为基础的信息。
A.4 资料分析
A.4.1 医院感染发病（例次）率
%100同期住院患者总数
新发病例（例次）数指定时间段内医院感染
率医院感染发病（例次） ....(A.1)
A.4.2 医院感染日发病（例次）率
00
0
1000数同期住院患者住院总日
新发病例（例次）数指定时间段内医院感染
）率医院感染日发病（例次 ..(A.2)
A.5 总结和反馈
WS/T 312-2023
7
结合历史同期和前期医院感染发病情况，对监测资料进行总结分析，发现监测中的问
题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈监测结果和提出改进建议。
摘要：

ICS11.020CCSC05WS/T312—2023代替WS/T312—2009医院感染监测标准Standardforhealthcareassociatedinfectionsurveillance2023-08-20发布2024-02-01实施WS中华人民共和国卫生行业标准中华人民共和国国家卫生健康委员会发布WS/T312-2023I目次前言................................................................................................................................

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