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关于执行安全标准化管理表单的通知

xxxx化工有限公司关于执行安全标准化表单管理的通知公司各单位：为了认真扎实地开展安全生产管理，遏制重特大事故的发生，逐步提升公司安全生产管理水平，使安全生产工作更好地为公司经济建设保驾护航。针对安全标准化复审工作中反映出来管理表单杂乱、欠缺、不规范、操作性不强等问题，我们对照评审标准的要求，结合公司安全生产管理的实际，通收集、整理、修改、编制，完成了较统一、规范、有操作性的第三层次文件——《安全标准化管理表单》。该表单经主管部门领导审核，公司主管领导批准，现已经进入实施阶段，为此，现将主要的有关事项通知如下：1安全检查管理按标准化管理要求，安全检查分为综合检查、专业（专项）检查、季节性检查和...

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关键装置重点部位台帐

Q/JCAGT6-09-2xxxxxxx化工有限公司重大危险源、关键装置、重点部位台帐安全环保部xxxx化工有限公司Q/JCAGT6-09-2xxx重大危险源、关键装置、重点部位管理台帐№：序号名称型号规格管理分类编号所在工序（或班组）车间管理责任人公司联系人备注重大危险源关键装置重点部位

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关键装置、重点部位安全活动记录

Q/JCAGJ6-10-2xxxxxxx化工有限公司重大危险源、关键装置、重点部位联系点活动记录部门：名称：编号：年月日xxxx化工有限公司Q/JCAGJ6-10-2xxx重大危险源、关键装置、重点部位联系人活动记录单位活动时间公司联系人活动主持人活动地点车间责任人其他参加人员工序责任人活动内容：记录审核人签字：说明一、重大危险源、关键装置、重点部位联系人活动的主要内容有：1、参加工序或班组组织的安全生产法律法规与管理制度、操作规程、事故案例等学习活动；2、参加工序或班组的安全生产检查、隐患治理及安全合理化建议等活动；3、参加工序或班组的事故分析、处理和应急预案演练等活动。二、联系点安全活动的...

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高处作业许可证

xxxx化工有限公司Q/JCAGB7-06-2xxx高处作业许可证№：施工单位填写人施工地点现场指挥作业内容现场监护作业人员开工时间序号主要安全措施措施确认签名1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴安全带4作业人员携带有工具袋5作业人员劳保用品佩戴符合要求6现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程7垂直分层作业中间有隔离设施8梯子或绳梯符合安全规程9在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上10高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯1130m以上进行高处作业配备通讯、联络工具12其它安全措施危险、有害因素识别：现场作业负责人意见年月日车间、部门负责人意见年月日安...

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风险信息更新评价记录表

xxxx化工有限公司Q/JCAGB3-12-2xxx风险信息更新评价记录表更新名称更新申请：申请单位：日期：风险分析：分析人员：风险控制措施：经办人：实施日期：审核意见：部门/人员：日期：主管领导意见：签字日期：验收意见：验收人员：日期：说明在发生下列更新情形时应进行风险评价：1）新的或变更的法律法规或其他要求；2）操作条件变化或工艺改变；3）技术改造项目；4）有对事件、事故或其他信息的新认识；5）组织机构发生大的调整。

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断路作业许可证

xxxx化工有限公司Q/JCAGB7-08-2xxx断路作业许可证№：施工单位填写人施工地点作业内容作业人监护人开工时间年月日时分序号主要安全措施措施确认人签字1爆破人员劳保用品佩戴齐全，符合要求2装药前应对作业场地、爆破器材堆放场地进行清理3装药时应在警戒区边界设置明示标志并设置岗哨4爆破现场有足够的照明设施5装药人员对准备装药的全部炮孔、药室进行检查6从炸药运入现场开始，划定装运警戒区，警戒区内禁止烟火及发火装置7明确预警信号、起爆信号、解除信号8其它安全措施危险、有害因素识别：现场作业负责人意见年月日车间、部门负责人意见年月日安全环保部意见年月日完工验收年月日时分签名：

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动火作业许可证

xxxx化工有限公司Q/JCAGB7-01-2xxx动火作业许可证№：动火单位申请维修单位申请人动火缘由或部位动火地点用火人动火级别现场负责人监火人用火时间年月日时分至年月日时分序号主要安全措施措施确认人签名1用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（）块3用火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4作业人员按规定佩戴劳动防护用品。5高处作业应采取防火花飞溅措施6清除用火点周围易燃物7电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接8乙炔瓶禁止卧放、氧气瓶、乙...

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调岗、复工教育台帐

Q/JCAGT5-06-2xxxxxxx化工有限公司调岗、复工安全教育台帐安全环保部xxxx化工有限公司Q/JCAGT5-06-2xxx调岗、复工安全教育台帐№：序号现单位姓名性别年龄文化程度原单位原工种现工种调岗时间教育类别

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调岗、复工安教卡片

xxxxx化工有限公司Q/JCAGB5-05-2xxx转岗、复工“二级”安全教育卡片姓名性别年龄文化程度入厂工作时间年月日转岗、复工时间原单位原工种现单位现工种年月日教育类别教育时间教育内容教育人签字受教育人签字单位级教育年月日班组级教育年月日单位教育内容1、介绍本单位生产特点及工艺流程、单位人员结构、安全生产活动情况、重大危险源的管理规定及作业现场安全文明生产要求等。2、介绍防火知识、消防器材定置摆放地点及正确使用方法，火险及事故的应急处理方法及注意事项等。3、介绍本单位职业危险有害因素，有毒有害作业点及劳动保护常识和安全生产注意事项，教育员工正确穿戴劳动防护用品。4、教育员工尊敬师傅、听从...

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吊装作业许可证

xxxx化工有限公司Q/JCAGB7-05-2xxx吊装作业许可证№：工程名称填写人施工单位监护人施工地点吊具名称作业内容作业人开工时间年月日时分至年月日时分序号主要安全措施措施确认人签名1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合要求3作业人员佩戴安全带4作业人员劳保用品佩戴符合要求5现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程6作业现场应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯7垂直分层作业中间有隔离设施8作业现场设置安全警示标志9遇六级以上大风或雨、雪、雾等天气时，立即停止作业10吊装重物下面严禁站人11其它安全措施危险、有害因素识别：现场作业负责人意见年月日车间、部门负责人意见年月日安全环保部意见年...

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从业人员健康监护档案

Q/JCAGD8-04-2xxx编号：xxxx化工有限公司职业健康监护档案姓名：性别：男□女□出生年月：年月所在车间：岗位工种：接触职业病危害因素名称：一、职业史及职业病危害因素接触史：起止日期工作单位车间工种职业病危害因素防护措施二、既往病史：三、急慢性职业病史病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：其它补充说明：

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承包商资格预审综合评定表

xxxx化工有限公司Q/JCAGB7-16-2xxx承包商资格预审综合评定表№:单位名称地址性质□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它联系人电话传真手机电子信箱服务项目评定项目备注企业各种资质是否齐备营业能力和范围是否符合要求施工队伍素质能否满足工程要求安全生产保证体系是否健全是否承接过相关项目安全负责人安全管理资格现场安全管理人员安全管理资格特种作业人员持证情况安全规章制度是否健全安全操作规程是否健全安全措施是否落实填表人：日期：

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承包商开工安全条件确认表

xxxx化工有限公司Q/JCAGB7-18-2xxx承包商开工安全条件确认表№：施工单位服务项目施工地点承包商现场负责人电话评定项目备注是否签订安全管理协议是否编制安全生产计划施工人员是否进行了安全培训是否全部办理了入厂证劳动防护用品配备情况安全负责人安全管理资格现场安全管理人员安全管理资格与作业有关的安全设施安全规章制度是否健全安全操作规程是否健全安全措施是否落实特种作业人员持证情况施工机械、工具等状况是否良好审核：确认：日期：年月日

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承包商表现评定表

xxxx化工有限公司Q/JCAGB7-17-2xxx承包商表现评定表№：单位名称地址性质□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它联系人电话传真手机电子信箱服务项目评定项目备注施工过程是否有三违现象是否按时完工施工队伍素质能否满足工程要求安全生产保证体系是否健全工程质量安全负责人安全管理资格现场安全管理人员安全管理资格特种作业人员持证情况安全规章制度是否健全安全操作规程是否健全填表人：日期：

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部门、班组安全活动记录表

Q/JCAGJ5-14-2xxxxxxx化工有限公司部门、班组安全活动记录部门：年月日～年月日xxxx化工有限公司Q/JCAGJ5-14-2xxx部门、班组安全活动记录部门：班组：活动时间主持人车间级管理人员参加人员：活动内容：公司领导参加活动签字安全活动记录检查审核人员签字xxxx化工有限公司Q/JCAGJ5-14-2xxx部门、班组安全活动记录部门：班组：活动时间主持人车间级管理人员参加人员：活动内容：公司领导参加活动签字安全活动记录检查审核人员签字

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部门、班组安全活动计划

Q/JCAGJ5-13-2xxxxxxx化工有限公司部门、班组安全活动计划审批：编制：年月日编制说明为认真贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，进一步加强公司各工段、部门和班组职业健康安全和环境保护工作，杜绝或减少重大人身伤害事故和重大环境污染事故的发生。根据公司职业健康安全/环境保护工作计划和公司各工段、部门、班组安全活动的管理实际，现编制出公司《部门、班组安全活动计划》，请各相关责任单位和责任人按计划组织施行。部门、班组安全活动计划№：序号项目计划内容时间安排负责人协助人备注1季度2季度3季度4季度一目标、指标1、生产安全实现“五无”目标（即：无重大人身伤亡事故、无重大设备损坏事...

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变更验收表

xxxx化工有限公司Q/JCAGB3-11-xxxx变更验收表№：验收变更的项目变更所在部门组织验收单位日期验收组人员姓名所属部门职务验收意见（附验收报告）：验收负责人签字：主管部门审查意见：签字：需要沟通的部门（变更结果）单位或部门签字单位或部门签字

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变更申请表

xxxx化工有限公司Q/JCAGB3-10-2xxx变更申请表№：变更名称申请所在部门申请人姓名职务日期变更说明及其技术依据：风险分析情况：风险控制措施：部门领导意见：审批部门意见：主管领导签字：

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计量、检测检验设备台账

Q/JCAGT6-03-2xxxxxxx化工有限公司计量、检测检验设备台帐生产部xxxx化工有限公司Q/JCAGT6-03-2xxx计量、检测检验设备台帐№：序号仪器、设备名称型号规格性能指标数量使用场所生产厂名称仪器、设备状况购置日期

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化验室化学试剂分类清单

Q/JCAGT9-07-2xxxxxxx化工有限公司化验室化学试剂分类清单质检部年元月xxxx化工有限公司Q/JCAGT9-07-2xxx化验室化学试剂分类清单№：序号化学品名称危险性类别生产地点储存地点最大储量使用地点商品名化学名英文名类别是否剧毒

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